急性肾功能衰竭的诊断与治疗（优选）急性肾功能衰竭的诊断与治疗急性肾功能衰竭肾前性ARF病因肾前性ARF病因肾前性ARF病因肾前性ARF病因严重肾血管收缩药物：NSAIDs，环胞菌素，二性霉素B败血症肝肾综合征应激状态：全麻，手术肾后性ARF病因肾性ARF病因肾毒性急性肾功能衰竭肾毒性急性肾功能衰竭导致ATN的内源性肾毒素导致ATN内源性肾毒素导致ATN的内源性肾毒素导致ATN的内源性肾毒素内源性毒素临床表现血红蛋白ATN：溶血，血红蛋白尿，贫血，ARF（多尿，少尿，高分解型），K，P，UA升高肌红蛋白尿ATN肌肉溶解局部疼痛，红肿或青紫肌红蛋白尿，酱油尿，潜血ARF多为少尿高分解型，K，P，UA升高，部分Ca下降血清肌酶升高色素尿ARF发病机理ARF发病机理肾小管细胞损伤肾小管阻塞肾小管反漏ARF病理表现医源性急性肾功能衰竭造成的疾病手术晚期心血管疾病恶性肿瘤HIV感染多脏器衰竭器官移植后HIV感染后ARF的原因诊断与鉴别诊断ARF尿液诊断指数预防性治疗ARF三步曲ATN临床表现分期ANT分期ARF的一般危险因素急性肾小管坏死肾前性ARF治疗策略清除过多水分的步骤肾前性ARF肾前性ARF肾前性ARFATN预防盐水、甘露醇和速尿预防造影剂致急性肾功能减退N-Engl-J-Med1994预防药物中毒ATN确立诊断后ATN确立诊断后的治疗针对病因的治疗钙通道阻断剂动脉注射异博定，可改善肾功能供肾者预防性用硫氮唑酮可减少肾移植后ARF发生应用血管造影剂前预防性应用，对肾脏有保护作用心房利钠肽（ANP）心房利钠肽（ANP）速尿甘露醇（mannitol)甘露醇（mannitol)尿酸产生增加致高尿酸尿症甘露醇浓度<1000mg/dl时，RBF增加及肾血管阻力降低；适用于血流动力学不稳定者、高分解代谢、需大量补液者病人代偿机制受损（微血管病，血管扩张剂）45%盐水1ml/kg.使用利尿剂和超滤清除细胞外液过多水分肾毒性急性肾功能衰竭20/78(26%)Scr增加>0.毒素：乙醇，蛇或昆虫咬伤，甲苯肌红蛋白尿与血浆中-球蛋白疏松结合后，因分子量小易被肾小球滤过，每克横纹肌含肌红蛋白4mg，血浆中肌红蛋白>1.ACEI和其他血管扩张剂减少前负荷血甘露醇浓度(mg/dl)=渗透间隙×182×0.5%碳酸氢钠250ml无环鸟苷以等渗盐水持续点滴优于一次性高浓度注射5%碳酸氢钠100~150ml遗传性疾病：葡萄糖-6-磷酸酶缺乏，阵发性睡眠性血红蛋白尿环胞菌素，NSAIDs，造影剂已经建立的缺血性ATN治疗针对恢复肾血流动力学的治疗3、速尿组，10/25（40%），肌肉缺血：长期压迫（如肿瘤），主要血管阻塞（如血栓，栓塞，分流）蛋白质：高生物效价，0.适用于血流动力学不稳定者、高分解代谢、需大量补液者减少溶质清除，减少透析效果，横纹肌溶解致肌红蛋白尿病人代偿机制受损（微血管病，血管扩张剂）速尿240mg(4mg/kg)不需要建立A-V脉内瘘渗透间隙=测出的渗透压—计算出的渗透压，正常值0~10。血甘露醇浓度(mg/dl)=渗透间隙×182×0.预防性治疗在高危人群非常重要，特别是在有CRF，DM和MM6mmol/L(60~80mg/dl),Scr>442mol/L(5mg/dl)5%碳酸氢钠250ml针对恢复肾小管完整性及功能存活细胞要从成熟表型转化为不成熟表型才能进入细胞周期甘露醇（mannitol)阻断小管上皮在缺氧损伤后的钙离子内流，保护上皮细胞针对恢复肾小管完整性及功能针对恢复肾小管完整性及功能肾小管上皮细胞损伤修复机理生长因子IGF-1ARF非透析疗法ARF非透析治疗ARF营养治疗ARF营养治疗ARF替代治疗何时开始透析剂量急性间歇性血液透析透析间低血压急性间歇性血液透析透析间低血压无肝素透析改良抗凝方法间断血液透析持续肾脏替代治疗（CRRT）持续肾脏替代治疗（CRRT）持续肾脏替代治疗（CRRT）腹膜透析透析治疗感谢观看