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动物诊疗许可证（医院）申请表吉吉动诊证（）第号机构名称地址动物诊疗机构情况法人代表身份证号场所使用面积联系电话（m1）执业兽医姓名资格证号执业执业兽医姓名资格证号兽医姓名执业兽医资格证号诊疗活动物疾病预防、诊疗、治疗和绝育手术动范围申请人（签章）年月日（-）动物诊疗场所地理方位图、室内平面图和各功能区布局图；（）（二）动物诊疗场所使用权证明；（）申请材料（三）法定代表人（负责人）身份证明；（）（四）执业兽医师资格证书原件及复印件；（）审核情况（五）设施设备清单；（）（六）管理制度文本；（）（七）执业兽医和服务人员的健康证明材料；（）现场勘查意见年月日发证机关意见年月日（公章）吉林市畜牧业管理局制
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