医院感染预防与控制评价规范解读医院感染预防与控制评价规范医院感染预防与控制评价规范医院感染预防与控制评价规范医院感染预防与控制评价规范医院感染预防与控制评价规范医院感染预防与控制评价规范医院感染预防与控制评价规范9/11/20249/11/2024a)有全院抗菌药物临床应用的管理、监测和评价制度。b)有“抗菌药物临床应用和管理实施细则”和“抗菌药物分级管理制度”，有明确的限制使用抗菌药物和特殊使用抗菌药物临床应用程序，实行责任制管理。c)协助对医务人员进行抗菌药物合理应用的培训。d)有定期抗菌药物临床应用的监测与评价分析报告，有改进措施，及时为临床提供抗菌药物信息。e)督促临床医务人员严格执行抗菌药物应用的管理制度和应用原则。a)有医院感染预防与控制相关设施、设备，包括清洗、消毒、灭菌、通风系统、一次性使用物品、防护用品的保障制度与措施，并落实；b)医院新建、改建与扩建应有论证制度，应符合医院感染预防和控制的要求；c)有医疗废物管理规章制度和岗位职责，落实并符合以下要求：1)有专人负责医疗废物处理工作，知晓相关知识；2)医疗废物的分类收集、运送、暂存、交接等工作符合有关法规的要求，有相应记录；3)医疗废物处置设施设备运转正常，有运行日志；4)有医疗废物处置人员的防护制度，防护用品配备合格，使用得当；5)有医疗废物泄露应急预案。d)有医用织物的管理制度，织物的管理符合WS/T508的要求；e)配合医院感染管理部门完成对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具和物品的相关证明的审核；f)有主管部门对制度与岗位职责落实情况的监管和持续质量改进记录。a)病区的医院感染管理，遵循WS/T510的要求；重点部门病区的医院感染管理，还应遵循相关法规、标准的要求；b)医技部门的医院感染管理，遵循相关法律、法规、标准和规范的要求。有医院感染监测计划，有全院综合性监测、目标性监测、医院感染预防与控制相关因素如消毒、灭菌和环境卫生学等的监测，监测方法规范。对监测资料有定期（至少每季度）分析、总结与反馈，能体现持续质量改进。根据需要开展现患率调查，调查方法规范。宜开展医院感染预防与控制措施，如手卫生、术前正确皮肤准备、预防血管导管相关血流感染最大无菌屏障等依从性的监测。有信息系统的医院，宜采用信息技术对医院感染及其危险因素进行监测、分析，其结果对医院感染预防及控制决策提供支持作用。应有针对医院感染重点部门、重点人群与高风险因素的监测计划与控制措施，并落实。有对呼吸机相关性肺炎、血管导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染、手术部位感染等主要部位感染和多重耐药菌感染的监测。对目标性监测工作有定期（至少每季度）检查、自查，对监测资料有定期（至少每季度）总结、分析与反馈，能体现持续质量改进。有医院感染暴发报告流程与处置预案。有多种形式与渠道，使医务人员和医院感染的相关管理人员及时获得医院感染的信息。有医院感染暴发预防与控制的有效措施。按要求上报医院感染暴发事件。相关人员对医院感染暴发报告流程和处置预案知晓率达100%。有对存在问题所采取的改进措施和成效进行追踪。医院感染暴发的调查与控制，遵循WS/T524的要求。定期开展手卫生知识与技能的培训，医务人员知晓手卫生知识与方法。手卫生设施、种类、数量和安置的位置等应符合WS/T313的要求。对手卫生工作有检查、总结与反馈，能达到持续质量改进。基本要求有医院清洁、消毒制度，并落实。环境、物体表面无尘、无污渍。医务人员知晓本岗位的清洁、消毒知识与技能。医院的清洁、消毒工作符合WS/T367的要求。对重点部门清洁、消毒和/或灭菌工作有定期的检查、总结分析与反馈，提出改进措施。消毒药械的管理应有感染管理部门对医院购置消毒药械的审核意见。医院配备有满足消毒或灭菌要求的设施、设备与消毒剂。消毒、灭菌产品符合国家相关规定，证件齐全，质量和来源可追溯。定期对消毒、灭菌设备的消毒效果进行检测。定期对使用中消毒剂的浓度、消毒或灭菌效果等进行监测。对消毒药械管理工作有定期的自查、检查、总结分析与反馈，能做到持续质量改进。有符合医院特点的隔离工作制度，并落实。医务人员知晓本岗位的隔离知识与技能。医院的隔离工作应符合WS/T311的要求。对重点部门隔离工作有定期的检查、总结分析与反馈，提出改进措施。有一次性使用无菌医疗用品的管理制度、流程，有相关记录。采购、使用、储存、发放、使用后处理等工作规范。有一次性使用无菌医疗用品感染监测与报告制度与程序，有改进措施并得到落实。有定期自查、检查、总结分析与反馈，能做到持续质量改进。有抗菌药物合理使用管理组织、制度包括抗菌药物分级管理制度及具体措施，并落实。有主