宫颈癌、乳腺癌检查个案登记表⑴编号：□□□□□□-□□-□□□-□□□□□⑵姓名：⑶年龄：⑷职业：⑸文化程度：1.小学及以下2.初中3.高中或中专4.大专及以上⑹民族：1.汉2.其他⑺联系电话:⑻身份证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□⑼住址：省县（区）乡（街道）村（社区）号（一）病史情况症状(1)性交出血无有(2)白带异常无有月经情况(3)周期持续时间—天/周期—天(4)末次月经年月日(5)绝经否是，绝经年龄(6)目前使用避孕方法1.未避孕2.避孕套3.避孕药(年)4.宫内节育器(年)5.其他避孕方法(7)孕产史(8)哺乳史孕次分娩次流产次进行母乳喂养的时间月(9)以往是否接受过宫颈癌检查1.是①三年内②三年以上2.否(10)以往是否接受过乳孕癌检查1.是①三年内②三年以上2.否既往史（宫颈）(11)宫颈细胞学结果异常持续()月结果:(12)HPV检查阳性无有如有,请注明:(13)CIN无有如有,请注明:(14)宫颈癌无有如有,请注明:(15)生殖道感染无有如有,请注明:(16)其他肿瘤无有如有,请注明:既往史（乳腺）(17)乳腺癌无有如有,请注明:(18)乳腺包块无有如有,请注明:(19)有无乳腺手术史无有如有,请注明:(20)有无激素替代治疗史无有如有,请注明时间:(21)其他无有如有,请注明:(22)家族肿瘤史无有如有,请注明:疾病名称患病家属与自己有关系注:一级亲属二级亲属三级亲属注:一级亲属:父母、子女以及兄弟姐妹（同父母）。二级亲属：叔、伯、姑、舅、姨、祖父母、外祖父母。三级亲属：表兄妹或堂兄妹。（二）妇科检查（1）外阴1.正常2.白斑3.溃疡4.湿疣5.疱疹6.肿物7.其他:（2）阴道1.正常2.充血3.溃疡4.湿疣5.疱疹6.肿物7.其他:（3）分泌物1.正常2.异味3.血性4.脓性5.泡沫样6.豆渣样7.其他:（4）子宫颈1.正常2.触血3.息肉4.糜烂样改变(轻、中、重)5.菜花样6.宫颈腺囊肿7.宫颈肥大8.其他（5）子宫1.正常2.大小(正常、如孕周)3.肿物(大小、性状、位置)4.脱垂5.压痛6.其他:（6）附件（盆腔）1.正常2.压痛（左、右）3.肿物（左、右）（大小、性状、位置）4.其他:（7）分泌物检查1.清洁度（Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度、Ⅳ度）2.滴虫3.假丝酵母菌4.加德纳菌5.线索细胞6.其他:（8）B超结果1.结果正常2.异常结果：（9）妇科检查临床诊断1.未见明显异常2.异常：①滴虫性阴道炎②外阴阴道假丝酵母菌病③细菌性阴道病④外生殖器尖锐湿疣⑤子宫肌瘤⑥宫颈炎症相关疾病⑦其他，请注明（10）检查机构：（11）检查人员：（12）检查日期：年月日（三）宫颈脱落细胞检查（1）宫颈细胞取材方式1.巴氏涂片2.液基/薄层细胞学检查3.其他:（2）巴氏分级1.Ⅰ级2.Ⅱ级3.Ⅲ级4.Ⅳ级5.Ⅴ级6.Ⅵ级（3）TBS分类诊断标准1.未见上皮内病变细胞和恶性细胞2.未明确意义的不典型鳞状上皮细胞(ASC—US)3.不典型鳞状上皮细胞-不除外高度鳞状上皮内病变(ASC-H)4.低度鳞状上皮内病变(LSIL)5.高度鳞状上皮内病变(HSIL)6.鳞状细胞癌(SCC)7.不典型腺上皮细胞(AGC)8.不典型宫颈管腺细胞倾向瘤变9.宫颈管原位癌10.腺癌（4）需做阴道镜检查（5）检查单位：（6）报告人员：（7）报告日期：年月日（一）阴道镜检查（1）接受阴道镜检查1.是（跳至“阴道镜检查评价”）2.否（2）未接受检查的原因1.拒绝检查；2.失访；3.其他原因（3）阴道镜检查评价1.满意2.不满意（4）初步诊断1.未见异常2.异常①低度病变②高度病变③可疑癌④其他，请注明（5）需做组织病理检查1.是2.否（6）检查单位：（7）报告人员：（8）检查日期：年月日（二）组织病理学检查（1）组织病理学诊断1.未见异常2.异常①炎症②CIN1③CIN2④CIN3⑤原位腺癌（AIS）⑥微小浸润癌（鳞癌／腺癌）⑦浸润癌（鳞癌／腺癌）⑧其他，请注明（2）诊断机构：（3）报告人员：（4）诊断日期：年月日最后诊断（1）1．未见异常2．异常：（包括组织病理学检查结果和临床诊断）（1）CIN1（2）CIN2（3）CIN3（4）原位腺癌（AIS）（5）微小浸润癌（鳞癌／腺癌）（6）浸润癌（鳞癌／腺癌）（7）滴虫性阴道炎（8）外阴阴道假丝酵母菌病（9）细菌性阴道病（10）外生殖器尖锐湿疣（11）子宫肌瘤（12）宫颈炎（13）其他，请注明（2）诊断机构：（3）诊断人员：（4）诊断日期：年月日治疗情况（5）接受宫颈病变治疗：1.是2.否（四）乳腺临床检查（1）皮肤1.正常(左、右)2.酒窝征（左、右）3.橘皮样（左、右）（2）乳头1.正常(左、右)2.上抬（左、右）3.凹陷（