护理安全简报第1期（总第4期）康桥医院护理部主办二O一八年四月三日2018年一季度护理不良事件总结分析一、护理不良事件上报和发生情况：2018年一季度科室主动上报护理不良事件共18例；事件类型例数百分比跌倒/坠床633.3%压疮211.1%管道滑脱950%烫伤15.55%合计18如表1所示：例数烫伤管道滑脱例数压疮跌倒/坠床012345678910二、各科室主动上报不良事件上报例数对比情况2018年一季度共有5个科室主动上报护理不良事件。其中监护室4例、老年病科6例、内二科5例、内三科1例，内一科2例；手术室、血透科、康复科、外科均无上报。如表2所示：事件类型跌倒/坠床压疮管道滑脱烫伤0%6%33%50%11%科室跌倒/坠床压疮管道滑脱烫伤内一科1100内二科1130内三科0001监护室0040老年病科4020如表3所示：4.543.53跌倒/坠床2.5压疮2管道滑脱1.5烫伤10.50内一科内二科内三科监护室老年病科三、不良事件发生的原因分析：1、护理人员对发生不良事件的程度和后果重视不够；2、对护理不良事件的培训不到位，未反复培训，未认真扎实考核，未明确规定护理人员对重要制度的自行掌握，导致执行者对不良事件发生的后果和控制意识不强；3、健康教育工作不规范：无固定健康教育工作宣教和督查流程，对患者可能发生的不良后果和相关宣教无反复告知和具体指导，如对跌倒、坠床后果讲解不清，患者认知不够，配合不够；4、核心制度执行流于形式，执行环节未落实，未培养执行护士执行工作流程的习惯和自律性工作意识；5、护理人力紧张，低资护士较多，护理工作平凡琐碎，易引起护士的消极倦怠心理，表现出思想不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠，与医生和病人缺乏交流而造成不良事件发生。四、不良事件管理存在问题：1、护理不良事件对其原因分析过于简单，无真正根本原因分析，改进措施无效果或者改进措施不适宜；2、不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程，不严格执行护理分级制度，表现在不按时巡视病房，观察病情不仔细，护理措施不到位，卧床病人翻身不及时造成褥疮；健康宣教未具体化，导致跌倒坠床的发生。五、改进措施1、加强不良事件分析、整改：①召开不良事件分析会，分析根本原因，讨论切实可行的整改措施，及时追踪整改落实情况；②解决不良事件控制的根本流程，防止类似事件发生，及时防止环节错误，护士长和质量控制人员必须高度重视，认真分析存在隐患，制定切实可行措施，确保每个人员和每个环节安全，积极开展质控活动，修改工作流程，减少或杜绝发生不良事件。③请各科室针对科室不良事件管理进行梳理，护士长须建立对科室所有不良事件的规范管理资料，包括具体问题、原因分析、改进情况等，同类事件的再次发生和整改跟踪等，只有严格管理才能确保患者及科室安全；2、持续加强患者安全管理：①压疮小组领导成员每月不定期组织抽查，了解全院压疮防控情况。责任护士加强压疮高风险预防措施，降低院内压疮发生率。②规范危重患者风险评估，加强跌倒风险评估及压疮风险评估专项督导，确保评估客观准确、护理措施到位。③不断强化护理人员质量管理安全意识、危险意识，使其自觉控制护理质量安全，严格把关每个细小环节。3、丰富健康宣教形式，提高病人的依从性：增加宣教的次数，让患者及陪护充分掌握与疾病有关的知识。积极召开公休会，对病人加强安全健康宣教，让患者、家属和医务人员共同维护患者安全，减少不良事件发生。护理部护理安全简报第2期（总第4期）康桥医院护理部主办二O一八年七月三日2018年二季度护理不良事件总结分析二、护理不良事件上报和发生情况：2018年二季度科室主动上报护理不良事件共16例；事件类型例数百分比用药错误212.5%操作错误318.7%跌倒/坠床425%压疮16.25%管道滑脱637.5%合计16如表1所示：图表标题76543210用药错误操作错误跌倒/坠床压疮管道滑脱例数百分比二、各科室主动上报不良事件上报例数对比情况2018年二季度共有7个科室主动上报护理不良事件。其中内一科1例，内二科2例，内三科3例，康复科3例，外科3例，监护室3例，老年病科1例；手术室、血透科均无上报。科室用药错误操作错误跌倒/坠床压疮管道滑脱内一科00001内二科20000内三科00102康复科02100外科