安全隐患排查汇总评估分级记录表部门名称（盖章）：时间：年月序号排查内容隐患排查情况隐患评估分级1安全生产责任制落实情况良□一般□差□Ⅰ级□Ⅱ级□Ⅲ级□Ⅳ级□Ⅴ级□2安全生产规章制度建立和落实情况良□一般□差□Ⅰ级□Ⅱ级□Ⅲ级□Ⅳ级□Ⅴ级□3全员安全培训教育情况；岗位安全操作规程执行情况良□一般□差□Ⅰ级□Ⅱ级□Ⅲ级□Ⅳ级□Ⅴ级□4特种作业人员管理情况良□一般□差□Ⅰ级□Ⅱ级□Ⅲ级□Ⅳ级□Ⅴ级□5机械设备防护装置完好情况良□一般□差□Ⅰ级□Ⅱ级□Ⅲ级□Ⅳ级□Ⅴ级□6事故处理和责任追究情况良□一般□差□Ⅰ级□Ⅱ级□Ⅲ级□Ⅳ级□Ⅴ级□7汛期前汛期后厂建筑物、排水系统安全情况良□一般□差□Ⅰ级□Ⅱ级□Ⅲ级□Ⅳ级□Ⅴ级□8电气设备线路安全情况良□一般□差□Ⅰ级□Ⅱ级□Ⅲ级□Ⅳ级□Ⅴ级□9其它部门负责人(签名)：填报人：填报日期：年月日备注：1、根据部门排查情况和评估分级情况在“□”内打“√”或“×”，排查情况打“×”的在“其它”项内填写相关内容。2、每月月底前,将上个月的安全隐患排查情况上报至安全环保科。3、隐患评估分级《危险源管理制度》进行评估分级。