顽固性高血压的诊断与治疗一、概念二、血压测量与“顽固性高血压”三、继发性高血压中的顽固性高血压四、影响原发性高血压存在顽固性高血压的一些因素：肥胖、老年一、概念●服全剂量的三种或三种以上的不同作用机理(必须包括利尿剂)的降压药物，血压仍≥140/90mmHg。●24小时ABPM日间平均血压≥130-135/85mmHg或24h平均血压≥125-130/80mmHg。后者更准确，血压分层与预后相关性好。●发生率：5-18%；7%(“HOT”)；＞15%（AUHAT---对高血压冠心病患者；＞25%（UEF---高血压LVH者）。●顽固性高血压中以原发性高血压为主(90%±)。●继发性高血压大多表现顽固性高血压。顽固性高血压病因：1、病人依从性差2、生活方式问题：体重↑、大量饮酒3、药物因素↑BP：甘草、可卡因、糖皮质激素、非固醇类抗炎药等4、OSA5、继发病因6、不可逆的靶器官损伤7、由于不服用利尿剂，进行性肾功能不全，高钠摄入，高醛固酮所致二、血压测量与顽固性高血压●假性顽固性高血压：（1）白大衣高血压；（2）肥胖人使用臂带相对尺寸过小；（3）假性高血压。2007ESH/ESC诊所测压：标准水银柱，金标准●标准袖带，12×35cm的气囊；手臂较粗者：15×43cm的气囊；儿童：9×25cm的气囊。2.自己测压：不是替代●电子血压计应定期与水银柱标准血压计校正。●能在比诊所更接近日常生活的条件下(如：办公室、旅行等)，提供在不同时间的许多测值。●腕部血压：对某些肥胖者比上臂更好些，一般欠准，应先与标准血压计校对后血压不能相差>10/5mmHg才能使用●是评价治疗效果很有价值的辅助方法。3.24小时动态血压监测(ABPM)：更全面了解病人一日的血压变化（有效读数不<70%），更重要的是：●高血压所致的靶器官损害与24小时平均血压或日间平均血压的关系比诊所测压更密切。●夜间SBP比日间更能预测预后，夜间持续性血压升高是不良预后的特点。●24小时SBP↑10mmHg，总死亡率↑约23%，心血管死亡率↑34%。ABPM评价预后更客观：●一项顽固性高血压：n=86，用3种以上降压药物(包括利尿剂)，DBP>95mmHg。按ABPM病人分3组：平均DBP①<88mmHg(n=29)，②88-97mmHg(n=29)，③>97mmHg(n=28)。而诊所测压3组之间无差别。但心血管事件发生率分别为2.2%、9.5%、13.6%。证实ABPM比诊所测压对预后评价更强。三、继发性高血压中的顽固性高血压大多数继高表现为顽固性高血压，包括盐皮质激素增多症(“原醛”)、肾实质性病、肾大小血管病、糖皮质激素增多症(“库欣”)、嗜铬细胞瘤等。1.由于容量过度所致顽固性高血压：由于：●不能合理地服用利尿降压药●进行性肾功能不足●高钠饮食●醛固酮增多症2007ESC/ESH2.原发性醛固酮增多症(原醛)●概述：顽固性高血压中约20%为原醛，而原醛中约有30%为顽固性高血压。腺瘤：增生=1：5。●诊断方面难点：①约30%为正常血钾性原醛；②约30%PRA正常；③约50%未确定原醛者Aldo正常范围偏高；④原醛约30%在正常钠饮食PRA不↓；。●原醛中高血容量者常伴降压药物的抵抗。●Browo等：原醛伴顽固性高血压者(n=28)，血容量↑→TPR↑。加安替舒通200mg/天及HCT(50-100mg/天)到原有三种降压药物治疗中，结果发现28人血压全部正常(MAP138±2mmHg→103±9mmHg)，血容量↓(114±3→97±2)(P<0.01)。Spironolactone200mg/dSpironolactone200mg/d●注意使用大剂量安替舒通时患者的肾功能：当合并多囊肾、隐匿性肾炎，安替舒通≥320mg/天→Scr由正常→>200-320mmol/L。立即减量，Scr→，应监测肾功能。●阿米洛列、依普利酮，降压作用较弱，但不良反应较轻。●CCB与安替舒通合用对原醛无明显协同降压作用原醛与低肾素性原高的比较：PRA(激发后)原醛(n=80)原高(n=70)高血压病人下列下列情况应做ARR(Aldo/PRA)（1）顽固性高血压（2）服用一般剂量利尿剂发生低血钾（3）非老年高血压发生心脑血管事件及靶器官明显受损（4）有代谢综合征者具有上述情况均应测血浆肾素活性及醛固酮计算APR筛选原醛APR的诊断价值：90年代来，随着诊断水平的提高，尤其测定ARR后，原醛已由1%上升到11%左右。许多正常血钾、正常醛固酮的早期原醛通过进一步采用氟氢可的松抑制试验（80+%）或卡托普利、盐水抑制试验（30+%），最终采用金标准，分肾上腺静脉取血（金标准）使原醛诊断率大大提高