工程名称XXX工程开工时间年月日建设单位XXX单位完工时间年月曰监理单位XXX单位竣工验收时间年月日设计单位XXX单位勘察单位XXX单位施工单位XXX单位一、竣工验收的组织形式（按照、实际情况勾选）1、由建设单位组织设计、勘察、监理、施工单位进行验收是（）不是（）2、参加验收的有关单位是否齐全（勘察、设计、施工、监理）齐全（）不齐全（）3、参加竣工验收的各方人员应具备规定的资格具备（）不具备（）二、竣工验收的程序（按照实际情况勾选）1、建设、设计、勘察、监理、施工单位提交了自检报告己提交（）未提交（）2、建设、设计、勘察、监理、施工单位汇报工程合同的履行情况并对实体质量和工程管理进行全面评价己汇报（）未汇报（）已评价（）未评价（）3、建设、设计、勘察、监理、施工单位审阅工程档案资料审阅（）未审阅（）4、签署工程竣工验收意见及文件己签署（）未签署（）三、执行标准情况（按照实际情况勾选）1、施工单位应对已完工程进行质量检查评定，并符合验收统一标准规定进行（）未进行（）2、监理单位应对施工单位的自检评定进行审核签认签认（）未签认（）3、涉及结构平安和使用功能的重要分部工程应进行抽样检测进行（）未进行（）建设单位年月曰设计单位年月曰勘察单位年月曰监理单位年月曰施工单位年月曰监督单位监督意见：监督负责人签字年月日表8注：竣工验收通过后，将《工程竣工验收通知书》、《单位工程验收记录》等一并存入监督档案。工程竣工验收监督记录表（样表）