住院病历质量检查评分表（）项目分值检查要求评分说明扣分扣分因素病历首页61.医院和患者基本信息填写完整、对的。2.入院途径、时间、科别等填写完整、对的。3.诊断对的、完整、规范，编码符合规定。4.药物过敏、血型等信息填写完整、对的。5.手术及操作填写完整、编码符合规定。6.离院方式及昏迷时间填写完整、对的。1.信息不对的或不完整扣0.5分/处；2.不完整、不对的扣0.5分/处；3.首页主诊断填写错误扣2分，其她诊断填写不完整、编码不符合规定扣1分/处，入院病情未填写扣0.5分/处；4.药物过敏、血型填写错误扣1分/处，别的信息错误扣0.5分；5.主手术/操作错误扣2分，手术或操作填写不完整、编码不符合规定扣1分/处，别的项目不符合扣0.5分/处；6.不完整、错误扣0.5分/处；入院记录书写时限入院记录于患者入院24小时内完毕。未在24小时内完毕单项否决。普通项目1书写规范，规定10项齐全、精确。有缺项或不精确，扣0.5分/项。主诉2简要扼要，能导出第一诊断；原则不用诊断名称（病理确诊、再入院除外）。在病史中发既有重要症状未写或不能导出第一诊断，扣1分；连续时间不精确扣0.5分，无近况描述扣0.5分。现病史51.发病状况。2.重要症状特点及其发展变化状况，有鉴别诊断意义资料和随着症状。3.发病以来诊治具体通过及成果，如手术名称、用药状况等。4.发病以来普通状况（饮食、精神、睡眠、大小便等）。5.记录与本次疾病虽无紧密关系、仍需治疗其她疾病状况。1.发病时间、地点、起病缓急，也许因素不清楚，扣0.5分/次。2.按发生先后顺序描述重要症状部位、性质、连续时间、限度以及演变与随着症状；缺扣0.5分/处。3.记录入院前，接受检查、治疗具体通过及效果，缺扣0.5分/项。4.普通状况，缺扣0.5分/处。5.如有其她需治疾病未记录扣0.5分/项。既往史21.既往普通健康状况，心脑血管、肺、肝、肾、内分泌系统重要疾病史；食物、药物过敏史。2.手术、外伤史，传染病史，输血史，防止接种史。缺项扣0.5分/项。个人史婚育史月经史家族史31.个人史：出生地及长期居留地，生活习惯及嗜好，职业与工作条件，毒物、粉尘、放射性物质接触史，冶游史。2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶及子女健康状况；女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等状况。3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无遗传倾向疾病。1.记录不规范扣0.5分。2.记录不规范扣0.5分/处。3.不规范扣0.5分/项。体格检查41.体检表项目填写完整、精确、规范。2.记录专科检查状况，涉及与需鉴别诊断关于体检内容。1.缺项扣0.5分/项；2.专科检查不全、不精确，或缺应有鉴别诊断体征扣0.5分/处。辅助检查1记录入院前所作与本次疾病有关重要检查及其成果，如系在其她医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。未记录辅助检查与成果，扣0.5分/项；其她医疗机构检查记录不规范扣0.5分/项。诊断41.诊断书写精确，初步诊断合理、全面，重要诊断明确。2.修正、补充诊断，在病程录中有相应诊断根据记录。1.重要诊断错误（如部位、疾病名称）单项否决；其她诊断不规范或排序有缺陷扣1分/项；使用不通用中文与英文简称，扣0.5分/处。2.修正、补充诊断不规范或病程录中无相应根据记录，扣1分/项。初次病程录61.初次病程记录于患者入院8小时内由经治或值班执业医师书写。2.病例特点：对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳写出本病例特点。3.拟诊讨论：依照病例特点，分析诊断根据作出初步诊断。如诊断不明应写鉴别诊断分析。4.诊断筹划中提出具体检查及治疗办法安排。1.未在8小时内完毕扣0.5分。2.病史未归纳出特点与根据不充足各扣1分。完全拷贝入院记录现病史内容，扣1分。3.需写诊断根据及鉴别诊断，如缺分别扣1分，如不全面扣0.5分。4.诊断筹划不全、检查或治疗办法不具体，扣0.5分/处。病程记录上级医师查房记录61.主治医师初次查房记录于患者入院48小时内完毕，记录对病史、查体有无补充、初步诊断、诊断筹划。寻常查房记录间隔时间视病情和诊断状况拟定，每周至少有2次查房记录。2.每周至少1次副高以上医师（或医疗组长）查房记录，对危重、疑难患者、急救患者必要查房，应记录病情分析及具体诊断意见。3.疑难病例由副高以上医师（或医疗组长）及时组织讨论，记录内容涉及讨论日期、主持人、参与人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。1.主治医师初次查房记录未在48小时内完毕单项否决；对危重、疑难患者、急救患者查房不及时扣1分；每周查房记录少于