中铁二十局中心医院医疗质量控制方案实施细则二00七年十月目录TOC\o"1-3"\h\z\uHYPERLINK\l"_Toc183230303"中铁二十局集团中心医院医疗质量控制方案PAGEREF_Toc183230303\h5HYPERLINK\l"_Toc183230304"实施细则PAGEREF_Toc183230304\h5HYPERLINK\l"_Toc183230305"医疗质量是医院的生命线，医院稳步健康发展，根本在医疗质量。随着经济社会的进步发展，医疗市场竞争已成现实，医疗安全形势严峻，加强医疗质量管理，不断提高医疗质量的重要性、迫切性尤显突出。2006年医院作出了“建立医院质量管理体系，把医疗质量控制列入医院管理常规运行机制”的决策，结合省市卫生行政部门医疗管理要求、规定，制定了医疗质量控制方案及其实施细则。经过九个月运行实践，又征询了多位业务骨干和医疗管理人员意见，对原实施细则进行了第三次修订，本细则可以概括为“建立一个网络，通过四个途径，坚持两个强化”，具体如下：PAGEREF_Toc183230305\h5HYPERLINK\l"_Toc183230306"一、医疗质量控制途径和内容PAGEREF_Toc183230306\h5HYPERLINK\l"_Toc183230307"（一）控制途径PAGEREF_Toc183230307\h5HYPERLINK\l"_Toc183230308"医院、科室、医务人员，组成医疗质量控制三级网络，通过季度检查、日常监督随机抽查、开展专项达标活动、病案（历）专审四个途径，以环节质量为重点，对全院各科室。医疗全过程进行质量控制。此外，在抓质量控制的同时，在全院坚持强化医务人员业务学习风气，强化严谨求实的工作作风，这两个强化，是提高医疗质量，保证医疗安全的治本措施。PAGEREF_Toc183230308\h5HYPERLINK\l"_Toc183230309"（二）季度检查内容PAGEREF_Toc183230309\h6HYPERLINK\l"_Toc183230310"临床科室检查内容分为11个大项，包括：1、门诊病历质量2、住院病历质量3、处方质量4、医疗质量管理5、业务学习与科研6、医疗核心制度执行7、“三基”考核8、诊疗质量9、护理质量10、院内感染管理11、病案甲级率。医技科室检查10个大项，包括：1、科室工作制度执行2、设备管理与维修3、相关核心制度执行4、技术操作规程5、业务工作文书质量6、质量管理7、业务学习与科研8、“三基”考核9、医院感染管理10、护理质量。PAGEREF_Toc183230310\h6HYPERLINK\l"_Toc183230311"（三）日常监督随机抽查内容PAGEREF_Toc183230311\h6HYPERLINK\l"_Toc183230312"重点检查：1、季度检查中发现的问题改进落实情况。2、三级办统一协调安排的全院性“三基”等知识培训与考核结果。3、医疗、护理、医技文书质量。4、医疗法律、法规、规章、制度，医疗规范、常规执行情况。5、诊断、检查、用药、手术、护理、告知等方面存在的质量问题。6、其他医疗质量问题。PAGEREF_Toc183230312\h6HYPERLINK\l"_Toc183230313"（四）专项达标活动检查PAGEREF_Toc183230313\h6HYPERLINK\l"_Toc183230314"1、根据省卫生厅部署开展的10项达标活动安排、检查标准要求，认真落实，自查基本满意后，聘请外院专家指导、检查，条件成熟，及时申请省市卫生行政部门验收。PAGEREF_Toc183230314\h6HYPERLINK\l"_Toc183230315"2、对某些单项医疗工作质量检查，如抗菌素合理使用等。PAGEREF_Toc183230315\h6HYPERLINK\l"_Toc183230316"（五）病案（历）专审：PAGEREF_Toc183230316\h6HYPERLINK\l"_Toc183230317"医院抽调2-3名高级职称医师专职进行。一是长年深入科室，随机抽查方式，对现行病历质量进行检查；二是对交到病案室的出院病历，在归档前，对其质量逐一审查评价。PAGEREF_Toc183230317\h6HYPERLINK\l"_Toc183230318"二、责任部门及工作要求PAGEREF_