急性脑梗死溶栓治疗的研究进展一、脑梗死的病理生理1．脑的血液供应脑是全身需氧最多的器官，脑组织仅占整个体重的2%~3%，但在安静状态下，脑血流却占全身血流量的15%~20%。正常脑血流量约为40~50ml/(100g·min)，其中灰质为80ml/(100g·min)，白质为20~23ml/(100g·min)。脑与其他组织不同，几乎没有能源储备，供血一旦完全停止，弥散在脑组织和结合于血液中的氧将在8~12s内耗尽，储存在组织中的少量能量物质，如ATP、磷酸肌酸等，将在2min内耗完。2．全脑缺血的改变第二时相为“膜泵衰竭”，其脑血流阈值10±2ml/(100g·min)，此时因脑细胞内外离子平衡破坏，出现脑细胞水肿，坏死等不可逆损害。3．局部脑缺血的改变鼠大脑中动脉（MCA）阻塞15min，出现尾状核和壳核选择性神经原坏死，阻塞30min出现尾状核和壳核局限性梗死及大脑皮质选择性神经原坏死，阻塞60min，大脑皮质亦出现梗死，阻塞2~3h脑梗死体积与MCA持续阻塞基本相同，达到最大梗死体积。不同动物种属对脑缺血耐受性差异较大，猴局部脑缺血4~8h内，血流再灌流仍可明显减少脑梗死体积.虽然脑组织对局部缺血较全脑缺血的耐受时间要长，但局部脑缺血的中心区因血流处于“膜泵衰竭”阈之下，因此亦很快发生坏死。只是缺血周围的半暗带，因其周边及靠近缺血中心区的局部血流虽逐渐下降，一般为10~35ml/(100g·min)，多处于“突触传递衰竭”阈水平之下，但仍在“膜泵衰竭”阈之上，若及时恢复供血，仍可存活。缺血半暗带和中心坏死区是一动态的病理生理过程，随着缺血时间延长，中心坏死区逐渐扩大，半暗带逐渐缩小。大鼠大脑中动脉栓塞后半暗带与坏死区的时间、空间分布示意图鼠的MCA阻塞60~90min缺血半暗带区与中心坏死区的比例为1:1阻塞2h为1:2~3阻塞3~4h为1:4~5阻塞4~6h为1:10~20半暗带的在体观察方法4．急性脑梗死血管自然再通率国外及国内经DSA研究均表明发病6h内，其再通率低于20%据估计24h内自然再通率约为1/52d以内为1/31周以内为4/5一般来说，脑栓塞3d以内都出现栓子移动，自溶和血管再通脑血栓形成的血管再通则较迟，而且往往是部分性二、溶栓治疗的理论基础及药物正常生理情况下，血管损伤时凝血使纤维蛋白沉积于血管壁损伤处以利损伤血管的修复，一旦修复完成，纤维蛋白必须通过纤溶系统被移除，否则纤维蛋白异常堆积或持续存在而致血栓形成。纤溶系统的功能主要是依靠纤溶酶的溶解蛋白作用来实现，纤溶酶可溶解纤维蛋白、纤维蛋白原、前凝血因子V、VII、VIII和血小板受体，纤溶酶先以无活性的酶原形式存在。血管内皮细胞能合成和释放组织型纤维蛋白溶酶原激活物（tissueplasminogenactivitor,tPA）和纤维蛋白溶酶原激活物抑制物（plasminogenactivitorinhibitor,PAI）正常情况下，tPA受PAI的特异性抑制和调控，当血管中有血栓存在时，tPA和纤溶酶原结合于纤维蛋白表面，产生纤溶酶，水解纤维蛋白结合在纤维蛋白表面的纤溶酶还能抗拒血循中α2抗纤溶酶的灭活作用而游离于血浆的纤溶酶却很快被灭活临床的溶栓治疗主要是指通过纤溶酶降解血栓内的纤维蛋白和纤维蛋白原等物质，溶解血栓2．溶栓药物目前现有的溶栓药物有链激酶（streptokinase,SK）尿激酶（urokinase,UK）tPA单链尿激酶型纤维蛋白溶酶原激活剂（singlechainurokinasetypeplasmogenactivator,scuPA）前两种为第一代溶栓药后两种为第二代溶栓药（1）SK：是从β溶血链球菌培养液中提取的一种蛋白质，属间接纤溶酶原激活剂，分子量47000D，需先与纤溶酶原形成复合物，再使其转化为纤溶酶（2）UK是从人尿或人肾培养物中提取的一种蛋白酶白色或类白色粉末可溶于水含有高分子量（54000道尔顿25%）和低分子量（33000道尔顿75%）两种成分，高分子量含量大于90%的制剂溶栓效果较好UK能直接激活纤溶酶原转化为纤溶酶。SK和UK均属于非选择性纤维蛋白溶解剂能使血浆内的纤溶酶原被激活结果引起①短暂高纤溶酶血症②消耗血液中的α2抗纤酶③降解血浆中的凝血因子V、VII、VIII产生全身性溶栓作用及抗凝状态SK由于用药后出血发生率高以及有过敏性和抗原性，因此目前已很少用于溶栓。（3）tPA是一种丝氨酸蛋白酶，分子量为70000D，除血管内皮细胞外，子宫组织亦能合成和分泌，属天然的选择性纤溶酶原激活剂，1985年通过DNA重组技术可生产重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂（recombi