使用单位安全管理情况检查项目表类别检查项目检查项ﻫ目编号检查内容检查结果单位安全管理机构及制度1就是否建立安全管理机构或专兼职管理人员2就是否按规定建立安全管理制度与岗位安全责任制度3就是否建立事故应急措施、救援预案并有演练记录设备档案4就是否建立设备档案,就是否齐全，保管就是否良好５所抽查设备得定期检验报告就是否在有效期内,检验报告中所提出得问题就是否整改6所抽查得设备就是否按规定进行日常维护保养并有记录人员档案7抽查安全管理人员与作业人员证件就是否在有效期内8就是否有特种设备作业人员培训记录锅炉使用情况检查项目表类别检查项目检查项目编号检查内容检查结果锅炉作业人员１在岗作业人员就是否具有有效证件登记及检验标志2就是否有使用登记证，就是否在检验有效期内安全附件及安全保护装置３液位（面）计就是否有最高、最低安全液位标记,液位就是否显示清楚并能被作业人员正确监视4安全阀就是否有有效得校验报告与铅封标记或者水封管就是否被堵塞5压力表就是否有有效得检定证书或标记６温度计就是否有有效得检定证书或标记7仪器仪表显示参数就是否与液位计、压力表、温度计一致8就是否按规定装有相关保护装置与报警装置运行参数9水位、压力、温度就是否在允许范围内１０就是否及时填写运行记录，记录就是否与事实相符本体、阀门、管道状况11就是否发现漏气、漏水现象12就是否有肉眼可见得损坏(含炉墙）水（介）质处理13就是否按规定配备水处理设备或进行锅内水处理14就是否有水（介)质化验记录其它15就是否存在常压锅炉承压使用或者使用土锅炉等情况压力容器使用情况检查压力项目表类别检查项目检查项目编号检查内容检查结果压力容器作业人员1在岗作业人员(含带压密封作业人员）就是否按规定具有有效证件登记及检验标志2就是否有使用登记证,或检验合格标志就是否在检验有效期内安全附件与保护装置3液位计就是否有最高、最低安全液位标记,液位就是否显示清楚并被能作业人员正确监视4安全阀就是否有有效得校验报告与铅封标记５压力表就是否有有效得检定证书或标记6温度计就是否有有效得检定证书或标记７铁路、汽车罐车等就是否装设紧急切断装置８快开门式压力容器就是否有快开门连锁保护装置9仪器仪表显示参数就是否与液位计、压力表、温度计一致运行参数10液位、压力、温度就是否在允许范围内11就是否及时填写运行记录，记录就是否与实际符合本体、阀门状况12就是否存在介质泄漏现象１3设备得本体就是否有肉眼可见得变形场（厂）内机动车辆使用情况检查项目表类别检查项目检查项目编号检查内容场（厂）内机动车辆作业人员1现场作业人员就是否具有有效证件合格标志２就是否有安全检验合格证，就是否在有效期内使用;就是否取得有效牌照设备状况3车辆转向系统就是否灵活４车辆及挂车就是否有彼此独立得行车、驻车制动系统５车辆得照明系统就是否正常6易燃、易爆车辆就是否备有消防器材,并喷有禁止烟火字样附件3特种设备检验检测机构发现重大问题告知（报告)表受检单位单位地址邮政编码法定代表人联系电话分管人员联系电话特种设备生产单位重大问题□未经许可从事相应生产活动：□不再符合许可条件:□拒绝监督检验:□产品未经监督检验擅自出厂或者交付用户使用:特种设备使用单位重大问题被检设备名称型号使用场所□属非法生产得特种设备:□未办理使用登记:□使用报废得特种设备：□使用存在故障、异常情况经责令改正而未予改正得特种设备：使用经检验检测判为不合格得特种设备,检验不合格情况为：□使用未经定期检验得特种设备:□作业人员无证上岗:受检单位意见：受检单位分管人员签名及日期:检验员签名及日期：检验员联系电话：市级安全监察机构接收传真电话、人员姓名:接收时间:年月日时分县级安全监察机构接收传真电话、人员姓名：接收时间：年月日时分(注：本表一式四份,市、县级安全监察机构、检验检测机构、受检单位各一份）特种设备现场安全监督检查原始记录表被检查单位名称检查设备类别□单位安全管理□锅炉□压力容器□电梯□起重机械□场(厂)内机动车□游乐设施□索道□气瓶充装□其她:使用证(牌照）号或设备注册代码设备出厂编号设备使用场所（位置)检查项目名称或编号工作见证记录及发现问题附件4:检查人员：年月日附件5：特种设备现场安全监督检查记录检查类别□全面检查□专项检查检查日期年月日时分至月日时分被检查单位情况名称:法定代表人：地址:联系人：职务：联系电话：类别：□设计□制造□安装□改造□维修□使用□气瓶充装□其她质量技术监督局特种设备安全监察员___＿_＿_＿___、___＿___＿＿＿_依据《特种设备安全监察条例》得规定与有关安全技术规范得要求,对该单位进行安全监督检查,说明了来意,已出示了证件，该单位＿_＿_________＿_____陪同检查