实施细则解读提要医院评审概念医院评审概念实施细则内容解读读懂标准贯穿于始终理念：PDCA大家有疑问的，可以询问和交流全面质量管理的基本工具：PDCA循环（戴明环）PDCA循环PDCA标准的重点与难点内容（如何准备）PDCA计划执行检查再执行重点1重点2问题原因重点1：计划（P）→执行(D)梳理全院各类规章制度预案主要问题►培训：计划——记录——时间、地点、参加人员(签到)——内容——考核——结果记载►考核：标准、办法、记录；►演练：培训、演练、分析、整改；►执行（D）：记录；重点2：检查（c）→再执行（A）分析问题的基本工具因果分析图质量结果参照孔绘制因果分析图时注意事项流程图现状测量如何优化流程：►某些操作和审核能否被省略或合并？►某些操作能否由其他人员执行（在有适当的培训前提下）？►操作地点、操作人员、设备仪器或其他资源能否变动？►是什么原因引起工作或服务延误，如何减少或消除？►目前流程中的“瓶颈”有哪些？它们是如何发生的？发生的时间和地点？►完成各项服务营运程序所花费的平均时间是多少？其变异程度（标准差）有多大？►是否存在存在时间、材料或步骤的浪费？质量控制图质量控制图平均住院日、出入院诊断不符合率、X光片废片率、处方不合格率、漏诊和误诊率、交叉感染率、无菌手术感染率、医疗差错事故发生率等影响医院管理质量的指标。内容第一章至第七章各章节的条款分布结果判定的依据第一章至第六章获得通过的要求第一章：坚持医院公益性第一章坚持医院公益性内容：六大块二、科学规范的医院内部管理机制：►规范地开展住院医师规范化培训，做好基地建设：制度、师资、经费、计划、总结、分析与整改►推进规范诊疗、临床路径和单病种质量控制：制定本院：诊疗指南、操作规范临床路径实施方案单病种质量实施方案临床护理工作规范与标准检查分析、反馈、整改入组率、完成率、有完整的管理资料以及信息化支持►优化服务系统与流程：体现在平均住院日、诊疗等待时间；系统调研→找到瓶颈问题→措施→整改如：诊疗技术、管理、流程、检查时间等。►执行《国家基本药物应用指南》《国家基本药物处方集》;有制度、专人监管、总结分析、反馈整改。►特需服务：规模≤10％、7％、5％门诊≤7-5％三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务：（★）【落实点】对口支援、人才培养、传染病防治、院前院内绿色通道管理、健康教育、双向转诊、统计工作的执行力医院较为常用的脆弱性分析方法是风险评估矩阵。风险评估矩阵包含7个方面，分别是发生概率、人员伤害、财产损失、服务影响、应急准备、内部反应、外部支持。五、临床医学教育【落实点】教学与继教培养县级骨干指导下级医院推广适宜的技术六、科研及其成果：【落实点】制度、措施、条件重点学科建设科研项目与成果成果转化药物研究第二章医院服务一、预约诊疗服务【落实点】►多种形式的预约诊疗、分时段预约、中长期预约►逐步实现慢性病的管理系统►制度与规范二、门诊流程管理【落实点】►优化门诊布局结构，改善患者就医体验；►公开出诊信息，保障医务人员按时出诊；►突发事件预警机制和处理预案；►调配医疗资源，做好协调配合；►开展多学科综合门诊；►晚间门诊和节假日门诊；三、急诊绿色通道管理【落实点】►布局、设备设施符合要求，实行7×24小时服务；►配备医护人员；►检诊、分诊，首诊负责制，救治急危重症患者；★►重点病种的急诊服务流程与规范；（★）►应急医疗救援预案，抢救工作流程，保障绿色通道畅通；四、住院、转诊、转科服务流程管理【落实点】►改进服务流程，方便患者；►危重患者应先抢救并及时办理入院手续；►个性化服务和帮助（如：分时段结账、床边办理出院手续）；►为患者提供连续医疗服务；►患者健康教育和随访预约管理；五、基本医疗保障服务管理【落实点】►严格收费服务管理，减少患者预付，方便患者就医；►公开医疗价格收费标准和基本医疗保障支付；►保障人员的权益，强化参保患者知情同意；六、患者的合法权益【落实点】►保证医务人员履行告知义务；（★）►知情同意说明内容应有记录；►进行培训，掌握技巧，用患者易懂的方式进行医患沟通；►开展实验性临床医疗遵守国家法律，有审核并征得患者书面同意；►保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰；七、投诉管理(投诉流程）【落实点】►实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人；（★）►妥善处理医疗纠纷；（★）►公布投诉管理部门、地点、接待时间、联系方式以及投诉电话，建立健全投诉档案及流程；►根据患者和员工的投诉，持续改进医疗服务