医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表医师姓名：医师资格证书编码：医师执业证书编码：填表时间:.申请人情况注：个人工作经历栏如不够，请自行另附页。姓名，性别民族出生日期年月日专业技术职务任职资格身份证号所学系、专业学历家庭地址及健康状况业务水平考核机构或组织名称、考核培训时间及结果何时何地因何种原因受过何种处罚或处分其他要说明的问题个人工作经历时间单位技术职务证明人.医师执业注册（仅供取得《医师资格证书》后申请执业注册者填写）申请执业级别申请执业类别申请执业范围申请执业机构名称机构登记号申请执业机构地址邮政编码单位拟在该机构执业时间本人意见申请人签字：年月日与拟执业机构聘用（劳动）合同附本卫生计生行政部门意见执业级别：意见：执业类别：执业范围：负责人：执业地点：印章年月日.医师变更拟变更注册事项：申请变更注册理由：申请人签字：年月日原执业级别原执业类别原执业范围原执业机构名称机构登记号单位邮政编码地址拟执业级别拟执业类别拟执业范围拟执业机构名称机构登记号单位邮政编码地址拟执业所在卫生计生行政部门意见执业级别：意见：执业类别：执业范围：负责人：执业地点：印章年月日.多机构备案拟执业机构名称机构登记号机构地址邮政编码号码有效期开始有效期结束拟执业机构意见意见：负责人：印章年月日5.备注