田庄中心卫生院入院记录姓名:何爽职业：粮农性别:男性入院时间:２0１4、07、29年龄:5岁病史陈述者：亲人婚否:未婚可靠程度:可靠籍贯:湘、汝城县地址:田庄乡田庄村主诉:摔倒后下嘴唇破裂出血1天。现病史:患儿家属诉1天前在家玩耍时不慎摔倒,下唇破裂出血，在县人民医院清创缝合后,回我院抗感染治疗,入院来患者精神尚可，无意识障碍,食纳可,无头痛、头晕，无恶心、呕吐,大小便正常。既往史:既往体健,否认“肝炎、结核”等传染病史,无外伤手术输血史,无药物过敏史。个人史:出生于本地,无疫区居住史。家族史:无传染病、遗传病史。体格检查:T36、8℃P71次/分R2０次/分ＢP未测量。发育正常，营养中等,慢性病容,自动体位,神志清楚,吐词不清,精神一般，查体合作,全身皮肤无黄染、出血点,浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形,下嘴唇红肿，可见一长约1ｃm缝合伤口,伤口对皮可,未见分泌物溢出,触痛明显，睑结膜稍苍白,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm,对光反射存在,鼻腔通畅,鼻中隔居中。口唇无紫绀,咽部无红肿,伸舌居中,扁桃体无肿大。颈静脉无怒张,颈部无抵抗,气管居中,双侧甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形,肺触觉语颤正常,未触及胸膜摩擦感,双肺叩诊清音,肺呼吸音清,未闻及明显干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧锁骨中线第5肋间隙内０、５cm处,搏动范围直径约1、0cm,未触及震颤及抬举样搏动,心包无摩擦音,心界无扩大，心率71次/分，心律整,心音有力,无明显杂音。腹部平软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及,墨菲氏征阴性,肾区无叩痛,无移动性浊音,肠鸣音4次/分。脊柱无畸形,生理弯曲存在,无压痛及叩击痛。四肢肌力、肌张力正常,病理反射未引出。辅助检查:缺。入院诊断:皮肤挫裂伤医师签名:何朝春/杨斌田庄中心卫生院首次病程记录姓名:何爽性别：男年龄:５岁科室:儿科时间:2０14、０7、２9病例特点:１、患者男性5岁２、摔倒后下嘴唇破裂出血1天。３、体格检查:T３6、8℃P71次/分R2０次/分ＢP未测量。发育正常，营养中等,慢性病容,自动体位,神志清楚,精神一般，查体合作,头颅无畸形，下嘴唇红肿,可见一长约１cｍ缝合伤口,伤口对皮可,未见分泌物溢出，触痛明显。辅助检查:缺。二、初步诊断：皮肤挫裂伤三、诊断依据:１、摔倒后下嘴唇破裂出血1天。。2、Ｔ36、8℃P71次／分R2０次/分BP未测量。发育正常,营养中等,慢性病容,自动体位,神志清楚，精神一般,查体合作，头颅无畸形,下嘴唇红肿,可见一长约1cm缝合伤口,伤口对皮可,未见分泌物溢出,触痛明显。四、鉴别诊断:颧骨骨折:临床起病急,病情危重,表现为颜面红肿、触压痛,可关节活动障碍，有重向叩击痛,CＴ示:可见骨折线,严重有骨错位,易于鉴别。五、病例分型:B型六、诊疗计划:1、完善相关检查。2、抗炎、抗病毒对症治疗。医师签名:何朝春田庄中心卫生院病程记录2０14、07、30、9:00今随科主任何朝春主治医师查瞧病人,患者今日一般情况较昨日好转,诉下嘴唇疼痛有所缓解,PＥ:生命体征平稳,下嘴唇仍有红肿，仍有触压痛,肤色潮红,余查未见明显异常,根据病人病情,何朝春主任指示继前治疗,继续观察。何朝春/杨斌２01４、0８、0１、９:0０患者今日一般情况佳,患者诉下嘴唇无明显疼痛,无头痛、头晕,无畏寒、发热，无恶心、呕吐。ＰE：生命体征平稳,心、肺、腹部检查未见明显异常,下嘴唇红肿较前消退,无明显触痛压痛，余查未见明显异常。治疗上无更改。何朝春/杨斌２01４、０８、039：０0患者今日一般情况佳，无下嘴唇疼痛不适。PE：生命体征平稳,下嘴唇红肿消退,伤口已结痂,今患者要求出院,与办理结账出院手续。何朝春/杨斌田庄中心卫生院出院记录姓名:何爽性别:男年龄:5住址：暖水镇双联村入院日期:2014、０７、29出院日期：201４、08、03住院天数:５天入院诊断:皮肤挫裂伤入院时情况:患者因“摔倒后下嘴唇破裂出血1天”入院,PE：生命体征平稳,发育正常,营养中等,慢性病人,自动体位,查体合作，头颅无畸形,下嘴唇红肿,可见一长约1cm缝合伤口,伤口对皮可,未见分泌物溢出,触痛明显。辅检：缺。住院经过：1、完善相关检查2、抗炎、抗病毒治疗3、对症支持治疗出院时情况:患者今日一般情况佳,无下嘴唇疼痛不适。PE:生命体征平稳,下嘴唇红肿消退，伤口已结痂，今患者要求出院,与办理结账出院手续。出院诊断:皮肤挫裂伤出院医嘱:１、注意休息,避免感染。2、继续口服药物巩固治疗。３、不适随诊。记录人:何朝春/杨斌————————————————————