糖尿病病人的麻醉患者男,58岁。反复发作性右上腹一年余,入院体:神志清楚,血压135/81mmHg,心率76次/分,呼吸17次/分,体温38℃,患者自诉患糖尿病10年余,平时采取运动、减肥与口服降糖药治疗,血糖控制尚平稳,否认有高血压、心脏病等其他疾病史。入院检查血常规、凝血常规、尿常规、心电图未见明显异常,腹部B超与入院初步断:胆囊结石，慢性胆囊炎。拟行经腹镜下胆囊切除术。问题1：糖尿病患者外科手术的术前评估注意事项主要有哪些?1.详细了解病史糖尿病类型,是否有低血糖、酮症酸中毒和高渗性非酮症昏迷等病史:了解病程的长短、血糖最高水平、现在控制血糖的方法(饮食、口服降糖药、胰岛素)及所用药物剂量。应注意应用胰岛素治疗后有无出现低血糖反应。2.判断有无糖尿病的并发症及对全身脏器功能与代谢的影响有无水电解质素乱及酸碱失衡。具有全身或重要脏器功能受损的并发症,如心肌受累、肾脏病变、严重感染等,可加重糖尿病病情和代谢素乱,增加麻醉处理的困难。3.是否合并有高血压术前控制血压如使用β受体阻滞剂,当患者低血糖时可能出现严重的心动过缓,麻醉药物可能增强β受体阻滞剂的作用。使用利尿剂特别是排钾利尿药时,应密切监测血钾,因为即使轻微的酸中毒都可导致全身钾的丢失。合并有冠心病、缺血性心脏病和外周动脉粥样硬化的患者,手术和麻醉期间血流动力学波动较大,手术和麻醉的危险性增加4.是否合并有自主神经病变患者在静息状态下即有心动过速表现。因自主神经受累导致体位性低血压,心脏对应激反应能力降低,麻醉和手术的风险性增加。对已有外周神经病变者,应了解感觉神经麻木的程度和范围,以及运动神经障碍的程度。如运动神经病变严重,对肌肉松弛药反应可能异常。5.是否合并糖尿病肾脏病变肾功能不良者,其代谢胰岛素的能力减低,围术期采用强化胰岛素治疗需警惕无症状性低血糖反应。6.手术类别与创伤因素对麻醉处理影响不同(甲状腺或腹腔手术、大的骨折创伤、感染脓肿切开引流等手术应激性反应大,应增加胰岛素用量);术后伤口感染以及愈合不良,需要二次手术或麻醉。问题2：糖尿病患者如何进行术前准备?1.控制血糖围术期血糖的控制可明显降低手术并发症,改善手术治疗效果。高血糖可加重缺血引起的脑损害及伤口愈合不良。因此,应积极控制血糖,治疗糖尿病。（控制血糖的获利）(1)术前应充分了解病情,进行必要的检查,如测定血糖、血钾、尿糖、尿酮体等。(2)术前纠正代谢异常,尽量恢复血糖、尿糖、水电解质正常或接近正常;防止或积极治疗酮酸中毒;对于同时患有心血管、脑血管及肾脏等病变,应在控制血糖的同时,积极治疗并发症,改善其功能状态;增加糖原储备等。(3)对糖尿病患者术前血糖应达到多少目前尚无一致的意见,一般不要求控制到完全正常水平,以免发生低血糖。一般认为择期手术患者术前空腹血糖应控制在8.3mmol/L(150mg/dl)以下,最高不应超过11.1mmol/L(200mg/dl),或餐后血糖不超过13.9mmol/L(250mg/dl);尿糖检查为阴性,24小时尿糖在0.5g/d以下;尿酮体阴性。2.术前准备要点术前应充分了解病情,进行必要的检查和治疗。通过术前评估了解有无糖尿病并发症,以及受累脏器功能状况,同时应了解手术的性质及手术范围。(1)对术前口服降糖药的患者应于术前一天改用正规胰岛素控制血糖;术前已使用胰岛素者,接受小手术的患者可继续原治疗方案;对于术前使用长效或中效胰岛素的患者,最好于术前1-3天改用正规胰岛素,以免手术中发生低血糖。(2)合并酮症酸中毒及高渗性昏迷应禁止行择期手术。(3)对于急诊手术,应考虑是否有酮症酸中毒,以及酸中毒的程度。在病情允许的情况下应抓紧时间做必要的术前准备和处理,尽可能在术前纠正酮症酸中毒和高渗性昏迷,血糖控在8.3—11.1mmol/L(150-200mg/dl)、尿酮体消失、酸中毒纠正后方可手术。(4)术前应积极治疗糖尿病并发症,对合并有感染的手术患者在术前应积极采取措施感染,合理使用抗生素,以及处理局部感染病灶。(5)对于甲状腺或腹腔手术、感染脓肿切开引流等应激性较大的手术,应增加胰岛素用量使术后糖尿病症状改善,减少术后并发症。(6)手术应按排在早晨第一台进行。术前应给予适当的镇静药,以减轻患者的紧张和焦虑。但术前用药剂量不宜过大,尤其是老年患者。术前禁食期间有必要的酌情脉输入葡萄糖。(7)术前检查除血糖、尿糖外,还应包括血、尿常规,电解质,肾功能如肌酐、尿素氮等，心电图检查也是必要的。问题3：糖尿病患者的麻醉中检测指标有哪些？1.术中除常规监测血压、心电图、脉搏血氧饱和度外,还应加强有创性监测如直接动脉压、肺动脉漂浮导管等,及时了解循环动力学变化。2.术中应加强呼吸管理,避免缺氧和二氧化碳蓄积。3.术中应监测尿量,以了解肾功能状态。4.术中应根据病情反复测定血糖