问诊问诊(inquiry):是医生通过(tōngguò)对患者或相关人员的系统询问获取病史资料,经过综合分析而作出临床判断的一种诊断方法。问诊的重要性判断(pànduàn)主诉书写正误：2.避免诱导性的提问，诘难性提问及连续性提问----医生(yīshēng)主观信息强加“你没有恶心对吗”—诱导；“用这种药物后病情好多了吧?”—诱导；“你怎么这么晚来看病”—诘难；“您恶心不、烧心不、腹泻不……）连续“你心绞痛多少年了”---暗示。心前区痛放射至左肩吗？--暗示心前区痛时还有哪些地方痛吗？-----恰当对于涉及职业病、伤害等与法律或者赔偿有关的情况，应注意相关人员提供(tígōng)病史的真实性、因果关系和时间顺序，不要不加分析记录在病例上，有时需要作相应的调查。对关键病史的真实性表示怀疑又无从查证时，可以添加引号或者记录叙述人姓名。应尽量回避在病例中出现与责任相关的内容，如患者近期发生车祸，本次看病诉因车祸发生心绞痛，医生不可在病史中写成“车祸后心绞痛3个月”，稳妥的表述应该是“发作(fāzuò)性胸痛3个月”。病历书写住院病历是医院诊疗工作的科学记录，是临床科研的基本资料，病历书写必须及时(jíshí)规整，内容要充实准确，和乎该病人诊疗需要及临床科研需要。住院病历质量直接反映医院的医疗水平和管理水平。病历是永久性的记录，要用不褪色的笔墨正楷书写，不许空格或出行。文词要简练(jiǎnliàn)，字迹要清晰，禁用非正规的简化字或简用语及非通用的外文略字。每页病历纸上均写病人姓名(xìngmíng)及住院号，每次记录均以阿拉伯字码写好年月日，病志不能删改，如有删改必须由删改人签名并注明日期。病志上必须有病人的永久通讯处，以便随访。基本(jīběn)要求内容真实格式用语规范项目全面字迹清晰病历书写主诉：为患者(huànzhě)最主要和最明显的症状或体征，并要求交待时间。现病史：记述患者(huànzhě)疾病的发生、发展及演变。包括病因/诱因及起病主要症状的特点：部位、性质、持续时间和程度、缓解或加剧因素病历书写病情发展及演变：主症的变化/新症状的出现既往诊治经过：伴随症状提示程度(chéngdù)、缩小范围、排除其他病程中一般状况住院病历记录一般项目：辅助检查：主诉：病历小结(xiǎojié)：现病史：初步诊断：既往史：治疗原则：个人史：确定诊断：家族史：确诊日期：体格检查：确诊医师：病例姓名：王某性别：男年龄：54民族：汉族婚姻：已婚职业：司机籍贯：辽宁省沈阳市工作单位：沈阳市安装公司汽车队现住所：沈阳市和平区三好街41号入院日期：1999年12月3日10时20分记录日期：1999年12月3日12时10分病史(bìnꞬshǐ)叙述者：本人可靠程度：可靠过敏史：否认食物及药物过敏史主诉：反复上腹部饥饿样痛4年，呕咖啡样物3小时现病史：该患于4年前，自觉无明显诱因出现腹痛位于上腹偏右，呈饥饿样，无放散。每次持续(chíxù)半小时或数小时不等，时有夜间痛，多可忍耐，进餐后可缓解。于当地医院经胃钡餐透视诊为“十二指肠球部溃疡”以“西米替丁”治疗2个月（用量不详）症状好转。此后，每年秋季上述症状再发，后未经特殊诊治，均自服“西米替丁，胃必治”等症状缓解。1天前饮白酒4两，3小时前自觉胃部不适，头晕，继而呕咖啡样胃内容物约1000毫升，来我院急诊就诊，经急诊内镜检查为“十二指肠溃疡(kuìyáng)A1期”，静脉补液，推注“洛赛克”并转入病房。患者病来无反酸，嗳气，无明显体重减轻，食欲尚好，睡眠佳，二便正常。住院病历一般项目：主诉(zhǔsù)：主要症状（体征）+持续时间（要求文字精练）现病史：起病情况与患病时间，可能病因和诱因。主要症状的特点：部位、性质、持续时间、程度。病情的发展与演变。伴随症状及必要的鉴别诊断。简要记录入院前诊疗经过。病程中的一般情况。既往史：按系统询问过去患者健康情况，有无已诊断的疾病如肝炎、结核病史、外伤史或因某病的手术史等（尤与本次(běncì)疾病有关疾病），并写明年月分个人史：出生地，个人居住迁徙史，疫区居住史，婚姻，个人嗜好，包括烟、酒、药物及特殊食物等。烟酒要标明量。女性要写明月经及生育史。家族史：询问有无家族遗传病、传染病及与患者相关的疾病，（包括双亲两系家族亲属及配偶）病历小结是能提示诊断和鉴别诊断的主要(zhǔyào)资料，包括病史，体格检查、实验室及具他特殊检查的重要阳性和阴性发现。初步诊断：写在病历小结下面中线左侧（起始前空四格），每行写一种疾病，例如：初步诊断：１.消化性溃疡２.肝硬化病历小结举例王某，男，54岁，4年前，出现上腹偏右饥饿样痛，时有夜间痛，进餐后可缓解。曾于