药品不良反应报告表填写示例及填写说明标准化小组#QS8QHH-HHGX8Q8-GNHHJ8-HHMHGN#SANY药品不良反应/事件报告表首次报告□跟踪报告□编码：报告类型：新的□严重□一般□报告单位类别：医疗机构□经营企业□生产企业□个人□其他□性别：男□女出生日期：年月日患者姓名：民族：体重（kg）：联系方式：□或年龄：原患疾病：医院名称：既往药品不良反应/事件：有□无病历号/门诊号：家族药品不良反应/事件：有□无相关重要信息：吸烟史□饮酒史□妊娠期□肝病史□肾病史□过敏史□其他□药通用名称用法用量批准文号商品名称生产厂家生产批号用药起止时间品（含剂型）（次剂量、途径、日次数）怀疑药品并用药品不良反应/事件名称：不良反应/事件发生时间：年月日不良反应/事件过程描述（包括症状、体征、临床检验等）及处理情况（可附页）：不良反应/事件的结果：痊愈□好转□未好转□不详□有后遗症□表现：死亡□直接死因：死亡时间：年月日停药或减量后，反应/事件是否消失或减轻是□否□不明□未停药或未减量□再次使用可疑药品后是否再次出现同样反应/事件是□否□不明□未再使用□对原患疾病的影响：不明显□病程延长□病情加重□导致后遗症□导致死亡□报告人评价：肯定□很可能□可能□可能无关□待评价□无法评价□签名：关联性评价报告单位评价：肯定□很可能□可能□可能无关□待评价□无法评价□签名：联系电话：职业：医生□药师□护士□其他□报告人信息电子邮箱：签名：报告日期：年报告单位信息单位名称：联系人：电话：日生产企业请医疗机构□经营企业□个人□文献报道□上市后研究□其他□填写信息来源备注药品不良反应/事件报告表示例首次报告□跟踪报告□编码：报告类型：新的□严重□一般□报告单位类别：医疗机构□经营企业□生产企业□个人□其他□性别：男□女出生日期：年月日患者姓名：×××民族：××体重（kg）：××联系方式：××××××□或年龄：××原患疾病：指患者此次入院或就诊的主要疾病（如果有多种慢性既往药品不良反应/事件：有□需提供药品通用名称及具体反应医院名称：三亚市中医院无□不详□疾病可以补充在相关重要信息或病历号/门诊号：××××（务必家族药品不良反应/事件：有□需提供药品通用名称及具体反应填写）是备注里面），不能写字母缩无□不详□写。相关重要信息：吸烟史□饮酒史□妊娠期□肝病史□肾病史□过敏史□此处是提供有否食物等过敏史其他□用法用量药商品通用名称生产厂用药起止时批准文号生产批号（次剂量、途用药原因品名称（含剂型）家间径、日次数）包括每次用药剂填写使用该药品的原因，应详此处填写药品的指使用药品通用名称。注射本次使用药量、给药途径、细填写。例如：患者高血压病怀的同一剂量国药准字剂包含注射液和物的生产批每日给药次数，史，此次因肺部感染而注射氨疑粉针剂，请认真号的开始时间药选择正确剂型例如，5mg，口苄青霉素引起不良反应，用药品和停止时间服，每日2次。原因栏应填写肺部感染并同上用药品不良反应/事件名称：应填写不良反应中最主要、最明显的症不良反应/事件发生时间：×年×月×日（应填写发生不良反应/事状。件的确切时间）不良反应/事件过程描述（包括症状、体征、临床检验等）及处理情况（可附页）：一般格式为：患者因×××疾病于×××月×××日（必要时应详细到×××时分）以×××途径给予×××药品，×××剂量，用药×××时间出现×××反应（反应描述须明确、具体），×××时间后给予是否停药及×××处理（包括以×××途径给予×××药品及×××剂量，和其他处理措施），处理后×××时间患者转归情况。不良反应/事件的结果：痊愈□好转□未好转□不详□有后遗症□表现：死亡□直接死因：死亡时间：×年×月×日停药或减量后，反应/事件是否消失或减轻是□否□不明□未停药或未减量□再次使用可疑药品后是否再次出现同样反应/事件是□否□不明□未再使用□对原患疾病的影响：不明显□病程延长□病情加重□导致后遗症□导致死亡□报告人评价：肯定□很可能□可能□可能无关□待评价□无法评价□签名：×××关联性评价报告单位评价：肯定□很可能□可能□可能无关□待评价□无法评价□签名：×××联系电话：务必正确填写职业：医生□药师□护士□其他□报告人信息电子邮箱：签名：×××报告日期：年月报告单位信息单位名称：×××联系人：×××电话：×××日生产企业请医疗机构□经营企业□个人□文献报道□上市后研究□其他□填写信息来源《药品不