自愿接受孕前优生健康检查知情同意书第一篇：自愿接受孕前优生健康检查知情同意书自愿接受孕前优生健康检查知情同意书通过计划生育技术服务人员宣传讲解和提供相关资料，我知道仅仅依靠单纯的产前保健预防不良妊娠结局、提高出生人口素质是不够的。大量研究表明，出生缺陷等不良妊娠结局的发生是生物、环境、心理、行为等多种风险因素共同作用的结果，而这些危险因素在孕前就影响着夫妇的身心状况，而不是在妇女怀孕时才开始作用。现行的产前保健模式错过了胚胎发育过程中最活跃、最重要，同时也是对致畸因子最敏感的胚胎期（受精后的15~56天），丧失了从病因学上预防出生缺陷等不良妊娠结局的最佳机会。而孕前优生健康检查在孕前就由专业技术人员从环境、心理、生物学的角度，对计划怀孕夫妇双方的健康状况、家族史、生活方式和行为等方面进行综合评估，可及早识别夫妇自身和周围环境中存在的可导致出生缺陷等不良妊娠结局的风险因素，提出针对这些风险因素的医学建议和干预措施，为计划怀孕夫妇提供咨询和健康指导服务。孕前健康检查从源头抓起，力争落实到每一对计划怀孕夫妇，因此对预防出生缺陷的发生起到了积极的作用，能够有效减少出生缺陷和其他不良妊娠结局的发生。经医生介绍，我认识到孕前优生健康检查的重要性，一旦参与了这项公共卫生服务，我们将严格按照要求接受检查，相信技术人员遵循医学伦理学、尊重我们的自主权和知情同意权，我们自愿接受孕前优生健康检查服务。我们知道通过孕前优生健康检查，只能预防和降低出生缺陷发生的风险，并不意味着百分之百不发生出生缺陷，为了生育一个健康的孩子和家庭幸福，经过充分考虑，我们愿意接受孕前优生健康检查服务。受检者签名：夫：医生签名：妇：日期：日期：第二篇：《国家免费孕前优生健康检查项目试点技术服务规范》附件4：免费孕前优生健康检查知情同意书附件4免费孕前优生健康检查知情同意书为了您将来的宝宝更加健康、您的家庭更加幸福，政府为符合生育政策、计划怀孕的农村夫妇免费提供一次孕前优生健康检查。孕前优生健康检查建议在计划受孕前4-6个月内进行，内容包括优生健康教育、病史询问、体格检查、临床实验室检查、影像学检查、风险评估、咨询指导等服务，主要目的是查找可能导致出生缺陷等不良妊娠结局的风险因素，有助于夫妇了解双方的健康状况，得到较为全面的健康指导，使计划怀孕夫妇在良好的心理、生理状态下受孕，积极预防出生缺陷的发生，帮助夫妇实现生育一个健康宝宝的美好愿望。孕前优生健康检查针对众多孕前风险因素中较重要或较常见的因素进行检查，各项检查结果反映的是夫妇双方现阶段身体状况。由于怀孕、胎儿生长发育是一个复杂的生理过程，还会存在其他不确定因素，因此尽管此次检查结果正常，或者发现风险因素采取相关预防措施后，仍有生育出生缺陷儿及发生其他不良妊娠结局（自然流产、死胎、死产等）的可能，怀孕后仍需定期接受孕期检查和保健。如果您愿意参加本次检查，请在知情同意书上签名。您的个人信息将会得到严格保密。对上述情况，本人完全理解。经认真考虑，本人同意接受免费孕前优生健康检查，并愿意和能够按要求接受随访服务。夫妇签名：丈夫日期年月日妻子日期年月日服务人员签名：日期年月日第三篇：孕前优生健康检查经验交流材料服务优先，全力构筑幸福家庭美丽防线------×××积极实施国家免费孕前优生健康检查项目预防出生缺陷，提高出生人口素质，事关家庭和谐幸福，事关经济社会可持续发展。今年以来，×××把免费孕前优生健康检查工作，作为深化“生殖健康服务进家庭”行动，提升优质服务水平，推动人口和计划生育工作健康发展的主要工作来抓，坚持以人为本，优质服务，注重三个环节，突出四项服务，狠抓六项措施落实，有力地促进了各项工作顺利开展，已有766对目标人群参加了检查，取得了良好的效果，为建设和谐幸福家庭构筑了一道美丽的防线。注重三个环节注重检查前的组织准备。×××委、区政府把实施“国家免费孕前优生健康检查项目”作为统筹城乡发展，关注民生的大事，给予了高度的重视和支持。成立了由区政府主要领导任组长的“×××国家免费孕前优生健康检查项目工作领导小组”，结合实际制定了科学可行的实施方案，财政、卫生、妇联等部门积极参与，共同肩负起提高出生人口素质这一光荣的使命。从去年10月份开始，就组织乡村计生干部深入村、组、农户进行了广泛的宣传动员，对准备怀孕的育龄夫妇进行了摸底登记，采集基础信息，准确掌握计划怀孕夫妇的基本情况，为孕前优生健康检查工作的全面开展奠定基突出四项服务精心组织，便民服务。在经过认真摸底登记的基础上，对符合条件的目标人群采取“一缓二优三补”的办法，分类组织，精心安排上站检查。对符合生育条件，但暂时不打算怀孕的夫妇，由乡村计生干部做好宣传工作，建议暂缓进行孕前检查，等孕前3-6个月再到区计划生育服务站参加全面检查。对计划怀孕的对象，采取由乡镇政府补助交