中华人民共与国残疾人证申请表省(自治区、直辖市）市(地)县(市、区)申请人基本情况姓名性别民族婚否贴照片处（２寸近照)出生年月籍贯文化程度身份证号现住址户籍登记住址邮编联系电话户口类别１、农业2、非农业户口所属区(市)街(镇）居委(村）工作单位职业工种单位性质就是否福利企业1、就是2、否监护人姓名与其关系联系电话工作单位证件申请类型1、新申请2、换领申请３、补办申请中华人民共与国残疾评定表省(自治区、直辖市)市(地）申请人姓名申请人身份证残疾类别残疾等级致残主要原因(不超过两项)1、视力残疾1、一级2、二级3、三级4、四级1、遗传、先天异常或发育障碍２、白内障３、青光眼4、沙眼5、角膜病6、视神经病变7、视网膜、色素膜病变8、屈光不正9、弱视10、外伤11、中毒１2、其她１3、原因不明矫正视力:右眼左眼视野:右眼左眼2、听力残疾1、一级２、二级3、三级４、四级1、遗传２、母孕期病毒感染３、传染性疾病4、自身免疫缺陷性疾病5、全身性疾病6、中耳炎7、老年性耳聋８、早产与低体重9、新生儿窒息10、高胆红素血症１1、药物中毒12、创伤或意外伤害13、噪声与爆震1４、其她１5、原因不明测试耳０、51、02、0４、0kHz平均听力损失:1、>９０dBHL2、>80dBHL3、>６0dBHL4、>4０dBHL５、待诊伴随言语能力情况：１、无听觉言语功能２、基本无听觉言语功能3、听觉言语交流障碍ﻩ4、有一定得听觉言语功能右耳dBHL左耳dBHＬ本底噪音:dB（A)３、言语残疾１、一级2、二级3、三级4、四级1、唐氏综合症２、脑性瘫痪3、新生儿病理性黄疸4、早产、低体重与过期产5、腭裂6、智力低下7、脑梗死8、脑出血９、脑炎10、脑囊虫病11、喉、舌疾病术后１2、听力障碍13、帕金森氏病１4、多发性硬化15、脊髓侧索硬化16、脑外伤17、产伤1８、孤独症1９、癫痫2０、CＯ中毒2１、其她22、原因不明障碍类别:1、失语2、运动性构音障碍3、器官结构异常所致得构音障碍4、发声障碍５、儿童言语发育迟滞6、听力障碍所致得语言障碍7、口吃语音清晰度:1、≤10%2、≤25％3、≤4５%4、≤６５%言语能力:1、不会说话或虽能说,说不出2、只会说几个单词或连贯说话很困难3、只会讲少数短句短语或连贯说话困难４、初步对话,词少,不流畅5、基本上能交谈,不太清楚6、说话正常,声调尚佳7、其她县(市、区)4、肢体残疾1、一级2、二级３、三级4、四级1、脑性瘫痪２、发育畸形3、侏儒症4、其她先天性或发育障碍5、脊髓灰质炎6、脑血管疾病7、周围血管疾病８、肿瘤９、骨关节病10、地方病11、脊髓疾病12、工伤1３、交通事故１4、脊髓损伤15、脑外伤1６、其她外伤１7、结核性感染18、化脓性感染19、中毒20、其她２1、原因不明肢体残疾一级:1、四肢瘫2、截瘫3、偏瘫4、单全上肢与双小腿缺失５、单全下肢与双前臂缺失6、双上臂与单大腿(或单小腿）缺失７、双全上肢或双全下肢缺失8、四肢在不同部位缺失9、双上肢功能极重度障碍或三肢功能重度障碍肢体残疾二级:1、偏瘫或截瘫，残肢保留少许功能2、双上臂或双前臂缺失3、双大腿缺失4、单全上肢与单大腿缺失5、单全下肢与单上臂缺失6、三肢在不同部位缺失（除外一级中得情况）7、二肢功能重度障碍或三肢功能中度障碍肢体残疾三级:１、双小腿缺失２、单前臂及其以上缺失3、单大腿及其以上缺失4、双手拇指或双手拇指以外其她手指全缺失5、二肢在不同部位缺失(除外二级中得情况)6、一肢功能重度障碍或二肢功能中度障碍肢体残疾四级:１、单小腿缺失2、双下肢不等长，差距在5厘米以上(含5厘米)３、脊柱强（僵)直４、脊柱畸形,驼背畸形大于70度或侧凸大于4５度５、单手拇指以外其她四指全缺失6、单侧拇指全缺失７、单足跗跖关节以上缺失８、双足趾完全缺失或失去功能９、侏儒症(身高不超过1３0厘米得成年人)１0、一肢功能中度障碍或两肢功能轻度障碍11、类似上述得其她肢体功能障碍5、智力残疾1、一级2、二级３、三级4、四级1、遗传2、脑疾病3、内分泌障碍4、惊厥性疾病5、新生儿窒息６、早产、低体重与过期产7、发育畸形8、营养不良9、母孕期外伤及物理伤害10、产伤１1、工伤1２、交通事故13、其她外伤14、中毒与过敏反应15、不良社会文化因素１6、其她17、原因不明发展商(0-6岁)：ﻩ１、≤25极重度ﻩ2、26-39重度3、40－54中度４、55－75轻度智商(7岁以上）:ﻩﻩ1、<20极重度ﻩ2、20-34重度3、3５