肖相如概说《伤寒论》一、太阳病是伤寒初期的表证阶段太阳包括手、足太阳二经和膀胱、小肠二腑。太阳的原始意义就是日。太者,大也。太阳,就是阳气盛大之义。王冰说:“阳气盛大,故曰太阳。”又称“巨阳”“老阳”“三阳”。在十二正经中,足太阳的经脉最长,与其他经脉的联系最广,所有的俞穴都在膀胱经上。太阳经脉分布于背部,与督脉并行,阳气最旺盛。《素问·热论》曰:“巨阳者,诸阳之属也,其脉连于风府,故为诸阳主气。”太阳经脉具有强大的防御功能,能防止虚邪贼风的侵袭。《灵枢·九宫八风》曰:“从其冲后来为虚风……故圣人日避虚邪之道,如避矢石然。”《素问·灵兰秘典论》:“膀胱者,州都之官,津液藏焉,气化则能出矣。”“小肠者,受盛之官,化物出焉。”《灵枢·本脏》曰:“肾合三焦膀胱,三焦膀胱者,腠理毫毛其应。”膀胱为津液之腑,即水腑。内与水脏肾相合外应腠理毫毛。外邪侵袭人体,卫外功能失调,水液代谢障碍,是太阳病的基本病理变化。太阳病是伤寒初期的表证阶段。此定义有两个要点：一是病理阶段是初期,即伤寒的开始阶段；二是证候性质属于表证。太阳病的病因是寒邪；病机是寒邪袭表,营卫失调,进而影响津液代谢。我对太阳病病因的认识,与以往的学说有区别,这是基于对《伤寒论》原文的理解,具体的解释详见对太阳病提纲证的解释。张仲景把太阳表证的基本特点概括为“脉浮、头项强痛而恶寒”。由于人体体质有强弱,腠理有疏密,外邪有轻重,故其病情、病机亦有所别,因而太阳病有不同的证候类型。主要有三种：其一,以发热、头痛、汗出、恶风寒、脉浮缓等为主要临床表现,病机为外感寒邪,腠理疏松,营卫不调,即“营弱卫强”或“阳浮而阴弱”,称为太阳中风证。其二,以恶风寒、发热、头痛、无汗、脉浮紧、身体骨节疼痛等为主要临床表现,病机为寒邪外束,腠理致密,卫阳被遏,营阴郁滞,即“卫闭营郁”称为太阳伤寒证。其三,表郁轻证,即表证较久,邪气渐轻,然因无汗或汗出不彻而留连不解,以发热恶寒、热多寒少、如疟状、头痛、脉浮等为主要临床表现,称为表邪轻证。太阳表证若治疗不当,则变化迅速。若表邪不解又兼有其他证候,称为太阳病兼证,如小青龙汤证是太阳伤寒兼水气内停等；若因误治失治出现变证,即太阳病没有痊愈,也不是传入他经,其证候表现不属于六经病的范围,如结胸证、痞证等。这一部分内容占了太阳病篇的主要篇幅,是辨证论治的主要内容。将太阳病变证和从太阳病而致的其他经病证结合起来理解,就是伤寒从太阳开始以后的主要变化规律。此外,某些病证如十枣汤证、瓜蒂散证、风湿证等,它们本属杂病,但在其发病过程中可能出现一些类似太阳病的表现,故称为太阳病类似证,这些病的实质也不是太阳病,而是为了达到鉴别诊断的目的。对太阳本证的治疗用汗法,其中太阳中风证治以解肌祛风、调和营卫,方用桂枝汤；太阳伤寒证治以发汗散寒、宣肺平喘,方用麻黄汤；对表郁轻证的治疗仍宜发汗散寒,但宜减轻剂量,方如桂枝麻黄各半汤、桂枝二麻黄一汤等。而太阳兼证、变证、疑似证的治法当“观其脉证,知犯何逆,随证治之”。太阳病的转归有三，即：痊愈、传经、变证。大多数太阳病,经过及时、正确的治疗,可以痊愈,或者可以自愈；若太阳病失治、误治,或者因为体质因素,使病邪传入他经,而成为其他经病则为传经；若是失治、误治后疾病的变化不能归入六经病的范围,就是太阳变证了。《伤寒论》讨论的是外感病,外感病的治病关键是初期阶段,如果在初期阶段得到及时正确的治疗,则不会有传变。再者,从治疗的效果和成本来看,初期阶段的效果最好,成本最低。比如,伤寒的第一天是麻黄汤证,用麻黄汤往往一服汗出病瘥；若失治误治,则有可能变成大青龙汤证,大青龙汤证用大青龙汤也还可以汗出热清烦止,但治疗风险已然增加很多,从大青龙汤的禁忌和误用以后的变证已经可以看出；如果继续延误治疗,可能就是麻黄杏仁甘草石膏汤证了,麻黄杏仁甘草石膏汤证虽然可以治好,但治疗风险、治疗成本、治疗周期都已显著增加。《素问·阴阳应象大论》谓:“故善治者治皮毛,其次治肌肤,其次治筋脉,其次治六腑,其次治五脏。治五脏者,半死半生也。”这就是《伤寒论》中的太阳病篇为什么占了将近二分之一篇幅的原因。这也是学习《伤寒论》要首先建立的概念。每个医生都要问自己,我能治好外感病的初期阶段吗?二、阳明病是伤寒过程中里热炽盛的阶段阳明病属于里、热、实证,与后世温病学中的气分证相似。阳明,指手、足阳明二经二腑而言。足阳明胃主受纳,手阳明大肠主传导；人体所摄入之水谷,通过整个肠胃功能的生理活动,能化生躯体所赖以濡养的津液与旺盛的阳气。阳明病的成因有以下几个方面:一是太阳病失治或误治,伤津耗液,胃中干燥而转属者,谓之“太阳阳明”。二是少阳病误