危重症血液净化技术【教学目的要求】净化：指清除不好的或不需要的杂质，达到纯净的程度血液净化：利用净化装置通过体外循环的方式，清除体内代谢产物、异常血浆成分以及蓄积在体内的药物或毒物，以纠正机体内环境紊乱的一组治疗技术。血浆组成：水（91~92%）+溶质（8~9%）溶质：胶体+晶体胶体：白蛋白35~55g/L，球蛋白20~30g/L纤维蛋白2~4g/L。晶体：无机盐：不含氮的有机化合物如葡萄糖，甘油三脂,酮体等非蛋白含氮物如尿素，尿酸，肌酐等血浆的粘滞性：血浆的相对粘滞性4~5，取决于纤维蛋白原血浆渗透压：晶体渗透压+胶体渗透压，约为313mmol/L,胶渗压约1.5mmol/L。胶渗压调整血管内外的水交换。血液净化系统模式图弥散：依溶质的浓度差，发生半透膜两侧溶质的移动。血液透析。对流：依溶剂（液体）的压力差。在压力差（跨膜压）的作用下，液体发生流动（超滤）。溶质也会穿过半透膜（对流）。血液滤过。吸附：溶质分子通过电荷作用或分子间范德华力同半透膜或相应介质发生作用。为中分子物质的清除方式。血液灌流。内毒素，炎性介质，部分药物。置换：将病人血浆分离，后者再进一步处置，如吸附后输回体内。血浆置换半透膜：是一种只允许某种分子或离子扩散进出的薄膜。不同类型的半透膜的孔径是不同的。生物半透膜有鸡蛋膜、鱼鳔、玻璃纸、青蛙皮、动物膀胱。弥散对流（超滤）吸附三、血液净化装置-透析器/滤器、血浆分流器、灌流器透析器/滤器的两个主要参数1.清除率：指穿过血液透析器或血液滤过器的纯溶质。2.超滤系数：透析膜对水的清除能力低通量透析器超滤系数为4.2-8.0ml/h.mmHg。高通量透析器超滤系数为20-55ml/h.mmHg。3.生物相容性补体激活的能力4.其他：血流阻力、破膜率、残余血量（40~150ml）、抗凝率等（二）灌流器-吸附剂炭颗粒合成树脂:网状立体结构。为磺化苯乙烯与二乙烯苯共聚物成的球形共聚体。磺化苯乙烯骨架上带有不带有交换基团的称为吸附树脂。分极性/非极性吸附树脂。极性树脂吸附水溶性物质。吸附性较炭差，但相容性佳。免疫吸附剂：将特异性免疫活性物质加入吸附剂中，吸附血液中特异致病因子。通过抗原-抗体的生物学反应。树脂四、血液净化血管通路的建立血流方向Seldinger穿刺法注意事项血管通路相关并发症五、抗凝目的及凝血表现0级：无凝血或数条纤维凝血1级：部分凝血或成束纤维凝血2级：较严重凝血或半数以上纤维凝血。3级：压力明显升高，需更换滤器。六、凝血功能实验室监测及抗凝方法凝血途径1.全身抗凝—普通肝素监测：ACT:早期ACT1.8倍，200～250s，后期1.4倍基础值APTT:正常值的1.5～2倍。肝素用法1）全身肝素化：a.持续法：首剂0.3～0.5mg/Kg，追加5～10mg/h。血液净化结束前30mim结束肝素注射。b.间歇法：首剂30mg，ACT达1.5倍时8～16mg输入。2）局部肝素化：禁忌：1.PLT<60*109/L。2.肝素相关性血小板减少证（发生率2.6%）。3.大手术后24小时。4.APTT>65S或INR>2.5。5.颅内出血<3M分子量4000～7000Da，抑制因子X。治疗前给予60～80U/kg静脉注射。每4～6h给予30～40U/kg静脉注射，治疗时间越长，给予的追加剂量应逐渐减少。有条件的单位应监测血浆抗凝血因子Xa活性，根据测定结果调整剂量。鱼精蛋白只能中和抗Xa活性的25～50%。规格：5000u，7500u等普通肝素与低分子肝素3.凝血酶抑制剂-阿加曲班4.局部抗凝-枸橼酸钠肝素4%枸橼酸钠滤器前（动脉端）持续注入（270ml/h,血流量的3～7%），控制滤器后游离钙离子浓度0.25～0.35mmol/L。静脉端给予氯化钙生理盐水（10%氯化钙50ml+100ml盐水）30ml/h，控制患者体内游离钙离子浓度1.0～1.35mmol/L。直至血液净化治疗结束再停止。考虑患者实际血流量、并应依据游离钙离子的检测相应调整枸橼酸钠和氯化钙生理盐水的输入速度。PLT<60*109/L,APTT>60S,INR>2和DIC严重凝血紊乱治疗前给予4mg/dl的肝素生理盐水预冲、保留20min后，再给予生理盐水500ml冲洗。治疗过程每30～60min，给予100～200ml生理盐水冲洗管路和滤器。血流速在250～300ml/min。尽量避免输血、输注脂肪乳。避免高超滤率。凝血途径七、重症血液净化技术（一）血液透析技术禁忌症副作用并发症远期并发症（二）、连续性血液净化连续性血液净化技术的模式CRRT模式图滤器模式图1.SCUF（缓慢连续性超滤）2.CVVH（连续性静-静脉血液滤过）C