急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南（2010）一、心肌梗死的全球定义二、诊断标准（存在下列任何一项时，可以诊断心肌梗死）2.突发、未预料的心脏性死亡，包括心脏停跳,常伴有心肌缺血的症状、新发ECG缺血性改变或LBBB、经冠状动脉造影（或尸检）证实的新发血栓证据，但死亡常常发生在获取血标本或发现心肌酶学标志物升高之前；3.PCI相关的心肌梗死:在基线肌钙蛋白正常、接受PCI的患者，心脏生物标志物升高超过正常上限的3倍;4.与CABG相关的心肌梗死:基线肌钙蛋白值正常、行CABG术患者，心脏生物标志物升高超过正常上限的5倍;5.有AMI的病理学发现；AMI的发生机制三、急性心肌梗死的分类四、早期再灌注治疗策略下述情况优选介入治疗：1.有经验丰富的导管室及心外科支持，door-to-balloon时间<90min，进门-球囊时间–进门-溶栓时间（相对延误时间）<60min；2.高危STEMI，心源性休克，Killip分级≧3级；3.溶栓禁忌：包括出血风险增加及颅内出血；4.就诊晚（发病时间>3h）；5.诊断STEMI有疑问；五、抗栓和抗心肌缺血治疗3>GPIIb/IIIa受体拮抗剂：在经选择的STEMI患者于直接PCI时，静脉应用替罗非班（IIa,B）是合理的。替罗非班的用法：静脉推注负荷量25ug/kg，再以0.15ug/kg·min维持静脉滴注24h。在当前双重抗血小板治疗及有效抗凝治疗的情况下，GPllb／Ⅲa受体拮抗剂不推荐常规应用，可选择性用于血栓负荷重的患者和噻吩并吡啶类药物未给予适当负荷量的患者，可能获益更多。2010ESC指南：不推荐上游(介入前)应用2.抗凝治疗：1>低分子量肝素由于制作工艺不同，其抗凝疗效亦有差异，因此应强调按各自说明书使用，并避免交叉应用;2>对已用适当剂量依诺肝素治疗而需PCI的患者：a.若最后一次皮下注射在8h之内，PCI前可不追加剂量；b.若最后一次注射在8-12h之间，应静脉注射依诺肝素0.5mg/kg（或普通肝素量减半）;c.若最后一次注射在12h以上，给标准量的普通肝素；（二）抗心肌缺血和其他治疗1.硝酸酯类：1>低血压及右室心肌梗死患者（即使无低血压）禁用;2>当该药造成血压下降而限制β受体阻滞剂的应用时，则不使用硝酸酯类；3>青光眼禁用；2.β受体阻滞剂：1>机制：通过降低交感神经张力、减慢心率，降低体循环血压和减弱心肌收缩力，以减少心肌耗氧量和改善缺血区的氧供需失衡，缩小心肌梗死面积，减少复发性心肌缺血、再梗死、室颤及其他恶性心律失常，对降低急性期病死率有肯定的疗效。2.β受体阻滞剂：1>机制：通过降低交感神经张力、减慢心率，降低体循环血压和减弱心肌收缩力，以减少心肌耗氧量和改善缺血区的氧供需失衡，缩小心肌梗死面积，减少复发性心肌缺血、再梗死、室颤及其他恶性心律失常，对降低急性期病死率有肯定的疗效。2>无该药禁忌证时，应于发病后24h内常规口服应用。建议口服美托洛尔25-50mg/次，1次/6～8h，若患者耐受良好，可转换为相应剂量的长效控释制剂；3>对于最初24h内有β受体阻滞剂使用禁忌证的STEMI患者，应在重新评价后尽量使用；4>STEMI合并顽固性多形性室性心动过速(室速)，同时伴交感兴奋电风暴表现，可选择静脉使用β受体阻滞剂（艾司洛尔）治疗。3>下述情况需暂缓使用β受体阻滞剂：a心力衰竭体征；b低心排血量的依据；c心原性休克高危因素(年龄>70岁、收缩压<120mmHg、心率<60次/min或窦性心率>110次/分及STEMI发作较久者)；(4)其他β受体阻滞剂相对禁忌证(PR间期>0.24S、二或三度AVB、活动性哮喘或反应性气道疾病)。3.ACEI:无禁忌证，尽早应用；4.CCB:不推荐使用短效二氢吡啶类（心痛定）；5.他汀类：1>除调脂作用外，他汀类药物还具有抗炎、改善内皮功能、抑制血小板聚集的多效性;2>所有无禁忌证的STEMI患者入院后应尽早开始他汀类药物治疗，且无需考虑胆固醇水平(I，A)。他汀类治疗的益处不仅见于胆固醇升高患者，也见于胆固醇正常的冠心病患者;3>LDL-C目标水平：2.60mmol/L(100mg/dl)以下,并可考虑降至2.08mmol/l以下；4>达标后不可停药，也不宜盲目减少剂量；高甘油三脂血症时怎么办？血糖管理右室心肌梗死大多数手术可在DAPT或单用阿司匹林进行多学科(心脏科、麻醉科、血液科、外科)决定患者的风险，选择最好的策略高危-极高危(包括CABG)：停氯吡格雷5d+继续阿司匹林，停普拉格雷7d，替卡雷格2~3d，术后尽早恢复(注意负荷量)术前4h停替罗非班，依替巴肽UHF或LMWH替代DAPT无效低中危：继续DAPT手术发病后1年内不