B3.12编号：工程质量监理评估报告工程名称监理单位（公章）说明1.本表由监理单位填写。2.本表要求字迹清楚，用钢笔或墨笔填写，或用计算机打印。3.建设单位在申请竣工验收备案时，一份交备案部门。4.本表一式四分，两份交建设单位，一分交施工单位，一分留存。续表工程名称工程地址建筑面积㎡结构形式层数层建筑高度m开工日期竣工日期工程造价万元建设单位勘察单位施工单位设计单位监理单位监理资质工程监理情况：项目监理人员及专业分工：监理过程中履行职责情况：续表进场材料、设备见证检测情况：检验批、分项、分部、单位工程质量预验收情况（程序、执行强制性条文、整改复查、验收结果）：结构安全和使用功能抽查检测情况：工程观感质量检查情况：续表设计变更、设计核定情况：质量事故（问题）处理情况：工程资料（施工、监理）核查情况：工程质量评估意见：项目总监理工程师（签字）：报告编写人（签字）：单位技术负责人（签字）：日期：