广州市衡建工程检测有限公司现场抽芯检测委托书委托单编号:HJ-W-20工程名称委托单位名称见证单位名称委托单位电话取样见证人证号委托人签名取样见证人签名委托日期检验形式□普通□见证□其他收样人签名抽样人签名检验单位地址广州市海珠区艺苑路101号检验单位电话020-84296103委托声明委托方必须保证抽检样品是真实的、符合试验要求的；见证检验时见证员须见证现场抽样过程，确保抽检样品具有代表性及真实性，同时附上见证记录。委托承诺本公司在接受委托后7天内出具该委托书的试验报告；本公司保证按照国家标准、地方标准或行业标准进行试验；保证所出示的试验数据是公正的、科学的、准确的；保证为委托方实施保密。付款方式□取报告时付清□按合同支付□其他检测信息委托单编号检验负责人签名报告格式□广东省市政统表□广东省建筑统表□其他报告份数：报告一式份关于试样是否保留试样□是□否是否取回试样□是□否样品状态□正常□异常报告领取□上门领取□传真□邮寄（资料请填备注栏）选择试验项目□混凝土路面强度及厚度试验(CECS03:88GBJ97-87)□混凝土劈裂抗拉试验(GBJ97-87GBJ81-85)□沥青路面芯样密度及厚度试验(JTJ052-2000)□沥青路面芯样马歇尔(JTJ052-2000)□沥青路面芯样抽提及矿料级配(JTJ052-2000)□其它（请在“备注”处填写试验产品名称）样品编号混合料名称标准密度工程部位、里程设计强度设计厚度(mm)抽检数量压实度要求（%）AC-20CK0+000~CK0+300AC-20沥青混凝土下面层85抽样地点备注客户要求