样品名称砂样品数量1组合格证编号/试验委托编号/代表批量400m3代表工程部位取样日期年月日送样日期年月日见证记录：对基础砼用中砂取样见证情况如下：1、产地名称：2、样品规格：中砂3、取样时从现场料堆不同的部位抽取了8份大致相等的砂，组成样品；4、取样方法正确，样品表现较干净无杂物，取样过程无异常。承包单位（章）:见证单位（章）:取样人签字：见证人签字：年月日年月日本表（含附件一式三份，由承包项目部填报，监理项目部存一份，施工单位存一份、检测单位存一份，见证记录内容必须用手写。样品名称石样品数量2组合格证编号/试验委托编号/代表批量400m3代表工程部位取样日期年月日送样日期年月日见证记录：对基础砼用石取样见证情况如下：1、产地名称：2、样品规格：mm3、取样时从现场料堆不冋的部位抽取了16份大致相等的碎石，组成样品；4、取样方法正确，样品表现较干净无杂物，针片颗粒，含泥量少，取样过程无异常。承包单位（章）:见证单位（章）:取样人签字：见证人签字：年月日年月日本表（含附件一式三份，由承包项目部填报，监理项目部存一份，施工单位存一份、检测单位存一份，见证记录内容必须用手写。样品名称水泥样品数量1组合格证编号/试验委托编号/代表批量200T代表工程部位取样日期年月日送样日期年月日见证记录：对基础砼用水泥取样见证情况如下：1、产地名称：2、样品规格：3、生产日期：4、出厂日期：5、出厂编号：6、从水泥堆放保管符合要求，产品合格证齐全；7、从20个不冋部位的袋中取出基本等量的水泥混拌均匀，组成样品一组&取样方法正确，样品表现质量良好，取样过程无异常。承包单位（章）:见证单位（章）:取样人签字：见证人签字：年月日年月日本表（含附件一式三份，由承包项目部填报，监理项目部存一份，施工单位存一份、检测单位存一份，见证记录内容必须用手写。样品名称钢筋样品数量2组合格证编号/试验委托编号/代表批量60T代表工程部位基础取样日期2011年12月5日送样日期2011年12月5日见证记录：对基础砼用钢筋取样见证情况如下：1、产地名称：广东韶钢松山股份有限公司2、样品规格：HRB3353、炉（批）号：1G4O4O301D110114、1D1101184、公称直径：更25、聖28、屯325、在不同规格的料堆中各抽取七根钢筋，；6、钢筋表面质量符合要求，合格证齐全，取样方法正确，取样过程无异常。承包单位（章）:见证单位（章）:取样人签字：见证人签字：年月日年月日本表（含附件一式三份，由承包项目部填报，监理项目部存一份，施工单位存一份、检测单位存一份，见证记录内容必须用手写。样品名称钢筋接头样品数量3组合格证编号/试验委托编号/代表批量300个代表工程部位基础取样日期2011年12月5日送样日期2011年12月5日见证记录：对基础砼用钢筋取样见证情况如下：1、产地名称：珠海粤裕丰钢铁有限公司、广州钢铁股份有限公司2、样品规格：HRB335HPB3003、公称直径：①10、①184、焊接型式：双面搭接焊5、在各钢筋焊接头中随机切取3个试件，组成的样品；6、焊接头表面符合要求，取样方法正确，取样过程无异常。承包单位（章）:见证单位（章）:取样人签字：见证人签字：年月日年月日本表（含附件一式三份，由承包项目部填报，监理项目部存一份，施工单位存一份、检测单位存一份，见证记录内容必须用手写。见证取样送检记录表工程名称：正阳县西三环（南四环-正确路）市政道路改造工程样品名称路灯基座混凝土试块样品数量1组合格证编号/试验委托编号代表批量代表工程部位路灯基座取样日期年月日送样日期年月日见证记录：1、混凝土强度等级为：采用同等条件养护。2、试模尺寸：3、米用机械搅拌，搅拌时间不少于90秒。4、采用人工插捣方法制作，操作方法正确。5、试块取样、制作过程无异常。序号取样部位成型日期备注1路灯基座年月日承包单位（章）:见证单位（章）:取样人签字：见证人签字：年月日年月日本表（含附件一式三份，由承包项目部填报，监理项目部存一份，施工单位存一份、检测单位存一份，见证记录内容必须用手写。样品名称路灯井、面砖砂浆找平层试块样品数量1组合格证编号/试验委托编号/代表批量代表工程部位路灯井、面砖砂浆找平层取样日期年月日送样日期年月日见证记录：1、混凝土强度等级为