残疾申请书一、个人基本信息姓名：出生年月日：性别：民族：户籍地：身份证号码：现住地址：联系电话：二、残疾情况残疾类型：（请在以下选项中勾选一个或多个）[]视力残疾[]听力残疾[]言语残疾[]肢体残疾[]智力残疾[]心理残疾[]多重残疾[]其他残疾（请具体说明）：残疾等级：（请在以下选项中勾选一个）[]一级（特级）[]二级（一级）[]三级（二级）[]四级（三级）[]五级（四级）残疾证号码：发证时间：三、申请理由我因患有（请在下面填写所患疾病或残疾类型）长期受到身体或精神方面的影响，生活受到很大困扰，无法完成正常的日常活动和工作，故向贵部门申请残疾认定，以获得相应的补贴和福利，更好地保障生活质量。四、附加材料个人有效身份证明现住址证明医疗证明或残疾鉴定证明其他支持材料（如社会保险证、经济困难证明等）五、申请人声明本人郑重声明，申请时所提供的所有材料均属实，如有虚假不实之处，愿意承担相应法律后果。六、联系方式联系人姓名：联系电话：邮政编码：电子邮件：感谢您对我的申请的认真审核！【注意事项】：1、本申请表一式二份，一份由申请人留存备份，一份提交有关部门；2、本申请表应由申请人本人或代理人亲自填写、签字，并加盖办公室公章。如因特殊原因不能亲自来所进行申报手续的，可以由家属或代理人代为办理，应提交申请人代理授权书和代理人身份证等有效证件；3、申请人的残疾证以及相关证明材料必须是正本（复印件须加盖公章），否则将无法办理申请。