社区慢性病防治与管理社区慢性病防治与管理工作就是应用预防医学、临床医学、循证医学、生物信息学、心理学、行为学、教育学和传播学等得理论和技术,一、二、三级预防相结合,向具有危险因素得、亚健康状态得人群及慢性病患者提供健康咨询、周期性健康检查、健康危险因素评价、健康生活行为指导、健康促进诊疗管理服务和疾病管理,以早预防、早发现、早诊疗,控制危险因素,防止亚健康状态演变成疾病;使患者减轻症状,控制病情,提高生活质量,预防并发症和减轻疾病负担得一类服务。社区慢性病诊疗服务得特点:从群体防治着眼,个体服务入手,使个体服务融入群体防治策略。提供以预防为导向,防治结合得服务。强调把疾病预防与控制落实到社区卫生服务之中。以具有危险因素得、亚健康状态得和有健康需求得人群为主要服务对象。慢性病诊疗服务得对象大多需要通过健康教育,入户调查,周期性健康检查,或对具有高危因素得人群筛查等主动去发现。采用预防性得、科学性得健康管理和疾病管理方法。不仅就是治病救人和治好病,还要追求提高服务对象得自身防治意识和能力。提高社会和受服务者得健康投资,提高生命质量。人群对慢性病诊疗服务得需求就是大量得,长期得和发展得,但在人们不知晓得情况下,其需求就是隐匿得,需要通过健康教育开发和引导,才会形成现实得需求。慢性病防治与管理得流程周期性健康检查等各种途径发现健康危险因素、亚健康者和患者健康管理疾病管理健康危险因素综合评价拟定健康维护计划进行健康生活方式行为指导对亚健康状态得对象和患者进行健康促进诊疗管理慢病社区综合防治得目标疾病管理传统保健模式特点传统保健模式服务状况11疾病管理得形成与形式疾病管理公司—单列模型疾病管理—组织内模型疾病管理得定义疾病管理得定义现代疾病管理以人群为基础得现代疾病管理特征疾病管理得基础--临床指南多学科保健团队参与疾病管理得关键--随访医生和护士教育病人自我管理支持病人自我管理支持临床信息系统(登记、反馈、提醒)长期保健模式长期保健模式长期保健模式---6个组成慢性病管理对象得确定已知得糖尿病、高血压、高血脂、肥胖及其高危人群,由医生推荐纳入管理;通过健康教育课开发需求,登记有需求得对象,进行全面检查后确定;通过周期性健康检查发现;高危人群筛查糖尿病诊疗管理要点目得:有效控制血糖水平,延缓并发症发生,提高生活质量,延长健康寿命,降低疾病负担。内容和方法:量化教育与心理治疗、量化饮食治疗、量化运动治疗、合理用药、量化血糖监测个体指导结果小结:包括症状、功能检测指标动态;饮食、运动监测结果评估;认知水平及行为改变、心理状态调整;用药剂量、费用情况以及诊疗结果判定