学习要求掌握(zhǎngwò)指总主动活动范围评定方法掌握(zhǎngwò)指屈肌腱修复术后康复要点掌握(zhǎngwò)指伸肌腱修复术后康复要点熟悉指屈肌腱分区及临床特点熟悉指伸肌腱分区及临床特点了解肌腱愈合途径了解指屈肌腱的解剖结构了解指伸肌腱的解剖结构第一节肌腱(jījiàn)损伤及术后康复一、概述(一)肌腱滑动结构手部肌腱正常滑动及发挥正常功能的重要结构有：腱周组织、滑膜(huámó)鞘、纤维鞘管和肌腱支持带等组织。肌腱所在部位不同，滑动结构也不同。1.腱周组织(zǔzhī)2.滑膜(huámó)鞘脏壁两层滑膜腔内有滑液(huáyè)，利于肌腱在其间滑动。3.纤维(xiānwéi)鞘管纤维鞘管在手指(shǒuzhǐ)屈曲时起肌腱滑车作用，以增加屈肌腱的力量，使肌腱能有效地发挥功能。由于鞘管区内肌腱修复较困难，且术后容易形成粘连，预后常不理想，故此区被称为“无人区”或“禁区”。4.腕支持(zhīchí)带腕背侧支持带或腕背横韧带，由前臂深筋膜在腕背部增厚而成，下覆有滑膜鞘。它将腕背侧肌腱、滑膜鞘分隔(fēngé)成6个纤维鞘管，每个鞘管内有不同的肌腱通过。(二)肌腱(jījiàn)营养(三)肌腱(jījiàn)愈合术后早期(zǎoqī)活动使肌腱从外源愈合优势转化成内源愈合优势。腱鞘与肌腱的相对滑动既限制外来肉芽的生长，改善组织灌注和促进滑液扩散，又在缝合端产生间断重复的张力，刺激内源性愈合，增加肌腱的强度和滑动能力，减少粘连。二、手指(shǒuzhǐ)屈肌腱(一)滑膜囊与指腱鞘滑膜囊与指腱鞘是指屈肌腱(jījiàn)的特化辅助结构和支持组织，均为双层结构。紧贴肌腱(jījiàn)表面的一层为滑膜脏层，贴在周围组织内面的为滑膜壁层，两层相互延续形成的间隙为滑膜腔。滑膜囊和指腱鞘的区别在于各自所在的部位和周围组织的结构不同。1.滑膜(huámó)囊形态结构滑液囊位于腕掌部，分桡侧滑液囊和尺侧滑液囊。(1)桡侧滑液囊起于距腕横韧带近侧约2.5cm处，包绕拇长屈肌腱，经腕横韧带深面，腕管滑液囊桡侧部分通过手掌后，延续为拇指的指屈肌腱鞘。(2)尺侧滑液囊较为(jiàowéi)宽大，在腕掌部包裹了第2～5指的8条指浅、深屈肌腱。在掌中部尺侧延续为小指指屈肌腱鞘。(3)滑膜囊、鞘间交通据统计，约50％的人桡、尺侧滑膜囊之间在近侧是相通的。滑膜囊与指腱鞘之间的交通情形(qíngxing)有很大的变异，了解这些变异对临床上分析感染扩散有一定的意义。2.指屈肌腱鞘形态结构指屈肌腱鞘包括腱滑膜鞘和腱纤维鞘。其功能是保护屈肌腱免受损伤，促进肌腱滑动并防止肌腱在关节屈曲时向掌侧悬起呈弓弦(ɡōnɡxián)状。如果鞘管随意变窄或粘连，肌腱在运动时发生障碍，出现板机指或狭窄性腱鞘炎。（1）腱滑膜(huámó)鞘包绕指浅、深屈肌腱的双层套状滑膜(huámó)囊。拇、小指的腱滑膜(huámó)鞘向近端分别延续为桡、尺侧滑膜(huámó)囊；第2、第3、第4指的腱滑膜(huámó)鞘近端止于掌指关节(MP)的近侧。（2）腱纤维鞘根据形态和位置可分为：第1～5环形(huánxínɡ)滑车(A1～A5)，第1～3交叉滑车(C1～C3)。其中A1、A3滑车位于关节前方，较窄，对防止关节屈曲时“弓弦手”的形成起重要作用。A2、A4滑车(huáchē)位于关节之间，较宽，对肌腱牵拉运动起导向作用。从生物力学观点来看，腱纤维鞘为肌腱滑动提供了力学支点，改变力的方向，有利于发挥肌腱的滑动功效。(二)临床(línchuánɡ)特点肌腱是相应肌肉的组成部分，本身不具有收缩能力，但能传导肌腹收缩产生的力，牵拉(qiānlā)指骨使之产生运动。因切割、挤压、慢性(mànxìng)滑膜炎等引起的手/腕部FDS/FDP肌腱损伤，多发生在手的第2～5区。指屈肌腱损伤后的临床表现是不能屈指。1.指屈肌腱(jījiàn)分区2.指屈肌腱断裂的临床(línchuánɡ)诊断（2）由于指浅屈肌腱止于2～5指的中节指骨，若固定其它指于伸直位，患指不能屈近端指间关节(PIP)，应考虑(kǎolǜ)指浅屈肌腱断裂。（3）若用上述两种方法检查，指间关节均不能屈，但掌指关节(MP)仍能屈曲，则可能是指深、浅屈肌腱(jījiàn)均断裂。（4）若固定近节拇指，远节拇指不能屈曲，可能为拇长屈肌腱(jījiàn)断裂。(三)指屈肌腱(jījiàn)功能评定1.手指总主动(zhǔdòng)活动范围测量法（TAM）（2）评价标准优：TAM〉220°屈伸(qūshēn)活动正常良：TAM200°～220°为腱侧75%以上中：TAM180°～200°为腱侧50%以上差：TAM〈180°为腱侧50%以下极差：其结果不如术前(四)指屈肌腱(jīji