糖尿病合并心血管病－某些相关的临床问题糖尿病合并高血压糖尿病合并冠心病糖尿病合并心力衰竭一、糖尿病合并高血压（一）糖尿病合并高血压的患病率、原因、危害糖尿病易合并高血压的原因非常复杂，除具有与高血压相同的发病因素（如年龄、肥胖、缺少活动）有关外，与高血糖症和胰岛素抵抗密切相关。与非糖尿病者相比，糖尿病合并高血压患者发生脑卒中、冠心病的危险性增加2倍，发生终末期肾病的危险性增加5~6倍，说明严格控制血压的重要性。（二）糖尿病合并高血压的分类（三）血压升高的表现形式（四）药物治疗联合用药约2/3患者需联合应用2种或2种以上药物。可在ACEI/ARB基础上加用小剂量利尿剂、长效CCB。受体阻滞适用于合并冠心病心肌缺血和心肌梗死患者，其获益大于其潜在风险。二、糖尿病合并冠心病（一）糖尿病合并冠心病的患病率、危害性、原因原因主要与高血糖症、胰岛素抵抗有关。与非糖尿病的冠心病比较：常为多支病变；病变较弥漫，同一血管常多处受累。左主干较常受累。约3/4病例为高度狭窄（非糖尿病只约半数），完全闭塞较常见。且与糖尿病病程呈正相关。侧支循环的建立较差。EBCT上显示钙化积分增加。动脉粥样斑块含更多的脂质和吞噬细胞。与非糖尿病的冠心病比较：无症状型心肌缺血较为多见。—Nesto报道经核素心肌显像+运动试验证实有心肌缺血者中，无症状性心肌缺血在糖尿病者为72%，非糖尿病者为32%。—Weiner对冠脉造影确诊为冠心病者（狭窄程度＞70%）进行平板试验，运动中发生无症状性心肌缺血在糖尿病者为40%，非糖尿病者为33%。无痛性急性心肌梗死较为多见。无痛性或症状不典型的急性心肌梗死，在糖尿病者占32%~42%，而非糖尿病者为6%~15%。易导致漏诊、误诊而延误及时治疗，使院外猝死率及并发症发生率增加。患心肌梗死后，糖尿病患者更易发生并发症，尤其是心力衰竭（50%﹕30%）。易发生心衰原因：不一定与梗死面积相关；冠脉储备力受限，加剧了非梗死区的缺血；糖尿病心肌病。心衰导致住院期间及远期的病死率增高：须从多种危险因素进行积极干预，药物治疗的同时应强调改善生活方式。强化血糖控制对防治大血管病变，目前存在的问题为：①造成大血管病变的血糖阈值尚不明；②控制高血糖后，大血管病变改善所需时间亦不明。强化控制血压强化控制血压可非常显著地降低心血管事件的危险和病死率（2~4倍），并可降低微血管事件。降压目标应＜130/80mmHg。应以ACEI为首选（不能耐受者或兼有肾病者用ARB）。约2/3患者须并用两种或两种以上的降压药，并用时先选利尿剂，必要时再加用CCB。在劳力型心绞痛和急性心肌梗死时用β受体阻滞剂。上述药物在常用剂量时未发现对代谢或生活质量有明显不良反应。调脂治疗应达标调脂治疗达标可明显减少冠心病及心血管事件的发生。糖尿病冠心病的血脂改变特点为：TG↑、HDL-C↓、小而密的LDL-C比例增高。即所谓“动脉粥样硬化血脂谱”，或“脂质三联症”。调脂的目标值为：LDL-C：﹤100mg/dl（﹤2.6mmol/l）极高危患者﹤70mg/dl（1.8mmol/l）TG：﹤150mg/dl（﹤1.7mmol/l）HDL-C：男性﹥45mg/dl（﹥1.2mmol/l），女性﹥50mmg/dl（﹥1.3mmol/l）。调脂药的应用:应与控制血糖及改善生活方式同时进行。LDL-C↑：首选他汀类。若LDL-C明显↑(﹥160mg/dl或﹥4.16mmol/l）可选阿托伐他汀。TG↑：在严格控制血糖和减肥、限酒后TG常可↓。若TG≧200mg/dl(≧2.3mmol/l)时须用药，首选贝特类。LDL-C及TG均↑：先用他汀类，可选阿托伐他汀。当LDL-C达标而TG仍↑时（≧200mg/dl，≧2.3mmol/l）可改为贝特类或与贝特类联用。若TG明显↑（≧500mg/dl，≧5.6mmol/l），应先用贝特类以防急性胰腺炎发生。待降低后再降LDL-C；或采用贝特类与他汀类联合应用。抗血小板治疗阿司匹林对糖尿病冠心病的一级、二级预防均有效。GPⅡb/Ⅲa受体阻滞剂可减少PCI再狭窄和心血管事件。现有的临床实验提出：单用球囊扩张时，PCI的远期预后差，病死率、再狭窄率及重复再血管化率均较CABG高，尤其CABG采用乳内动脉作为旁路进行对照时。可能原因为：①在病变平均数相同情况下（3.5vs3.4)，获得完全再血管化的比率，PCI组为76%，CABG组为87%。有的报道则为16%:80%，42%:79%。②PTCA成功后，再狭窄率高，再狭窄率后完全闭塞的机会较多；而乳内动脉旁路发生再狭窄的机会较少。开展冠脉内支架术、加用GPⅡb/Ⅲ