医疗保障工作情况汇报材料医疗保障工作情况汇报材料今天，各位人大领导莅临我局调研指导工作，在此，我代表区医保局向各位领导对医保工作一直以来的关心、关注表示衷心的感谢和热烈的欢迎。X区医保局成立三年多以来，在区委、区政府的坚强领导下，在区人大、区人大常委会的监督支持下，聚焦法治化、专业化、规范化、常态化医保基金监管体系建设，不断创新基金监管方式，持续压实监管责任，保障了我区医疗保障事业健康持续发展。下面，我就全区医保基金监管工作情况简要汇报如下：一、医保基本情况X区医疗保障局于X年X月X日正式挂牌成立，是机构改革新成立的政府工作部门，为正科级行政单位。局机关设领导四名，一正三副，内设办公室、待遇保障科、医药监管科、行政审批和政务服务科4个机关科室，下设二级机构X医疗保障事务中心。区医保局党组下辖1个党支部。目前，实有X人，负责全区医疗保障工作。我局承接了原人社局医疗保险服务、健康扶贫，民政局医疗救助、精神病人救助，发改局医疗服务价格监管等相关职能，以及市医疗保障局下放的医疗机构监管、基金监管、医疗费用结算等14项职能，服务对象覆盖全区X余万参保对象，监管医药机构X家，其中，门诊、诊所X家，大学医务室X家，单体药店X家，一级医院X家。二、近三年基金使用和监管情况医保基金包括：职工基本医疗保险基金（含大病医疗互助基金、生育保险基金、公务员保险基金）和城乡居民基本医疗保险基金（含大病保险基金）。（一）基金使用情况1、全力落实医保基金的统筹支付政策。X区基本医疗保险实行市级统筹，执行统一医保政策、统一信息平台、统一基金管理、统一支付标准，并通过税务征缴后直接进入市医保基金账户，由市医保局统一管理。目前，全市协议医疗机构和异地就医医疗费用的联网结算支付由市医保局负责，2019年至2021年，全市医保基金收入514.69亿元，支付395.96亿元，累计结余308.26亿元。其余未实现联网结算的医疗费用及生育津贴由市局分派到各区，委托第三方中国人民财产保险公司负责审核结算支付，我区专设2个业务窗口，对相关业务进行手工结算。2、全面做好医保基金支付使用。区医保局成立以来，全区常住人口参保率始终稳定在95%以上，2021年保人数为X万人，参保率达96.5%，已基本实现全民医保。三年来，我局履职尽责、全力服务参保群众，按期办结基本医疗保险待遇1.5万笔，基金支付2.84亿元。其中，完成窗口结算1.08亿元，医药机构总控支付1.39亿元（含总控预拨1.2亿元、门诊统筹0.16亿元、高血压糖尿病“两病”0.0317亿元）。同时，积极为抗击疫情提供医疗保障，核实全区大规模核酸检测175.3万人次，筛查费用0.37亿万元，确保患者不因费用影响救治。（二）基金监管情况1、多层次构建立体监管模式。一是监管层次多极化。2021年，按照省、市要求全面开展打击欺诈骗保套保挪用贪占医保基金集中整治工作，对12个重点项目进行集中整治。同时，按照区纪委“清廉医保”专项监督检查，切实堵塞风险漏洞。每年全区定点协议医药机构还接受市医保局飞行检查、区县医保局交叉检查和我局日常组织的现场全覆盖监督检查，不断提升监管效能，三年日常监管追回206万元。二是监管方式多样化。对内开展干部队伍、经办业务、内控管理自查自纠。自查梳理了我局“三项”清单，集体签订廉洁责任书，定期与重要风险岗位干部职工进行廉洁谈话，全年开展谈话31人次，开展内控稽核4次，并聘请第三方会计师进行专业复核，不断完善内控管理体系。对外加强定点医药机构宣传教育培训，两年共组织召开全区定点医疗机构警示教育培训会3次。定期组织定点医药机构开展医保基金自查自纠，通过4轮自查自纠医疗机构主动退回医保基金161万元。三是监管渠道多元化。创新引入基金监管大数据审核机制。线上智能审核监管辖区内一级及以下协议医疗机构医疗费用，三年共审核拒付76.71万元。整合监管社会力量，对外公开医保基金举报电话，认真查实处理群众举报线索。聘请15名人大代表、政协委员等担任社会监督员，发挥社会监督作用，形成群众参与医保基金监督的良好局面。2、全方位梳理重点监管领域。针对医保基金监管领域发现的违规重点问题进行全面梳理总结。一是违反医疗服务价格政策。例如，医疗机构存在按高于物价规定的医疗级别最高限价收费、将一个医疗服务项目收费分解为项目内涵规定的几个子内容分别收费、重复收取医疗服务项目里面已经含有的费用等违规行为。二是串换项目收费。例如，医疗机构将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医保结算、医保收费项目与实际服务医疗项目不一致且实际收费比医疗服务项目应收费要高。三是过度医疗。个别医疗机构存在过度检查、过度诊疗和不合理用药情况。例如，病人没有相关的指征但是进行相关的检查或者进行套餐式的检查，指针达不到相应的诊疗级别但是采取高级别的诊疗方式，以及超量开