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粗、中、细粒式沥青混合料配合比审批报表编号：质统-12申报单位申报文号施工单位申报日期拟用层别拟铺部位双面各击次材料沥青碎石(cm)碎石(cm)碎石(cm)石屑砂矿粉标号或规格审批报表编号重量百分率外加剂名称及性能产地用量%技术指标混合料筛分沥青含量%稳定度kN残余稳定度KN流值1/100cm空隙率%饱和度%密度要求值施工单位试验试验方法试验表编号试验结果中心试验室核查试验表编号试验结果中心试验室意见:自检工程师意见(签名):监理工程师意见(签名):
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