直肠癌手术并发症及处理术中和术后出血脏器损伤吻合口瘘及狭窄术后小肠梗阻肠造口并发症尿潴留及性功能障碍一、术中和术后出血（一）、骶前静脉丛出血骶前静脉丛损伤的原因：3、操作粗暴。4、会阴部切除时，过深的沿尾、骶骨面向上分离。5、骶前操作时，血管钳或缝针损伤骶前静脉，或将近侧乙状结肠经骶前拖出时，纱布擦血时过于粗暴，损伤骶前静脉。处理：（二）、术后出血二、脏器损伤（一）输尿管损伤原因：术者的解剖知识、手术经验、肿瘤的范围及手术类型有关。易于损伤输尿管的情况如下：1、在游离乙状结肠，剪开侧腹膜时。2、分离直肠膀胱窝或直肠子宫窝附近、输尿管和输精管交叉3、切断直肠侧韧带和分离直肠上血管时是最易造成输尿管损伤的部位。4、癌肿浸润、包裹输尿管，分离时误伤，或不得不一并切除；输尿管的血供严重损伤。5、若腹部组医师游离直肠不彻底，未达提肛肌平面，会阴组医师在分离直肠、进入盆腔时可将输尿管拉入手术野而误伤。6、左侧输尿管腰段与肠系膜下动脉根部紧贴，误扎。处理：输尿管被切开周径<1/2周径者：可吸收线横形间断缝合，被切开周径>1/2周或完全断裂而无缺损者：间断缝合后需留置内支撑导管。（二）、膀胱及尿道损伤1、膀胱损伤及其处理膀胱后壁，可吸收线二层缝合，修补膀胱后壁，留置导尿管10-14天，术后会阴部创口引流可能仍有少许漏尿，延长导尿管留置时间即可，多数能自愈。术后发现者，耻骨上膀胱造瘘，数周后多数可自愈。2、尿道损伤及处理可吸收线缝合修补，然后留置导尿管保持二周可愈合。三、吻合口瘘及狭窄一是手术时误将血供不佳的肠断端进行吻合；二是直肠血供有其解剖上的特点，即直肠上动脉最后发出两支终末血管在直肠系膜二侧供应直肠，其一为长支，供应肠系膜缘1/3肠壁，另一支为短支，供应对系膜侧2/3肠壁，并发现一小支供应肠脂垂。在这两支终末血管间并无交通，技术损伤任何一支都可能影响一部分肠壁血供。2、吻合口张力大：腹膜返折平面对张力的耐受性极差。这是直肠低吻合后更易发生吻合口瘘的一大因素。造成吻合口张力的原因有二：其一是肠段游离不够松驰，勉强拉拢对合；其二是术前肠道准备欠佳，术后大量粪汁自上流下，积聚在直肠内牵拉吻合口，对吻合口产生张力。3、吻合技术：荷包过大，直肠远端吻合器上顶用力过大，可造成直肠残端撕裂，肠壁过薄，吻合器收紧时中心偏位均可造成吻合不满意，形成吻合口瘘。4、术后吻合口长期浸泡在盆腔积液中：术后宜留置引流管以保持盆腔内无积液或积血5、术后强烈的肠蠕动是引起吻合口瘘的危险因素。6、全身状态和糖尿病患者的全身状态与吻合口愈合有较大关系，如贫血，低蛋白血症，高龄，特别是糖尿病对吻合口影响极大，如术前未能诊断，合理处理，非常容易形成吻合口瘘。（二）、吻合口瘘的处理（二）、吻合口瘘的处理剖腹探查，清扫腹腔，横结肠造瘘，腹腔引流管：盆腔，膈下均需放置，横结肠造口一般于吻合口瘘愈合3-6个月再手术回纳。吻合口瘘的预防：（三）吻合口狭窄1、吻合器本身管径细。2、术后饮食恢复迟缓，持续维持稀便，吻合口缺乏成形粪便的自然扩张。3、吻合口瘘，愈合后瘢痕收缩引起狭窄。4、在进行吻合结拢时两断端肠壁周围脂肪血管组织未清除以致夹在吻合口间，愈合后瘢痕增生，引进狭窄。5、超低位吻合术后，吻合口位于肛管内或肛管的顶端，受到肛管括和内括约肌张力作用的影响，易引起狭窄。四、Miles术后小肠梗阻此外，肠曲也可和盆底腹膜缝合部粘连成角面产生梗阻，这种粘连多见于缝合处的上端，其原因可能由于重力所致肠襻与盆底持久接触，腹膜缝合过多以致局部缺血，腹膜粗糙面翻入盆腔及结扎缝线时线头过长等因素有关。2、回肠末端牵扯成角距回盲部约15-20cm处的回肠末端和腹膜间常有一天然的粘连束带，一般情况下并不显著，但有Miles术缝合腹膜时，就须游离部分盆腔腹膜，若张力过大时，就可将该束带向下达拉，致局部肠襻扭曲成角发生梗阻。3、造口外侧结肠旁沟疝乙状结肠造口术后，左下腹即遗留一孔隙，内界为乙状结肠，外界为侧腹壁，后侧为髂腰肌，如手术时未缝闭该孔隙，则术后肠曲可以疝入而发生内疝。Miles术后小肠梗阻的处理诊断一经明确，且非手术治疗无效者即应手术治疗，手术时应根据具体情况施行粘连松解，束带切断，回纳内疝，闭合结肠旁沟之裂隙以及修补盆底腹膜缺损，若缺损过大可广泛游离两侧腹膜，或用补片修补。对晚期发生的肠梗阻，不能和癌肿转移鉴别者，也应及时剖腹探查。误诊为癌肿转移而延误手术，往往是造成晚期梗阻患者死亡的原因。五、结肠造口并发症2、结肠造口回缩或内陷其一是拉出造口的结肠肠段较短有张力其二是继发于结