问题一：GLASGOW昏迷评分GCS的主要缺陷以下情况不宜进行ＧＣＳ评分①手术病人麻醉作用尚未消失;②有各种睁眼障碍;③带气管插管者;④经医生判定已处于植物生存状态者。处于以上状态时所得到的分值已不能代表意识障碍的准确性,即不应再进行ＧＣＳ评估。问题二：甘露醇的使用降低颅内压机制2.除渗透性脱水作用之外，甘露醇还通过暂时性血容量升高的作用，使脑血流增加，血液稀释及血粘稠度下降，提高红细胞的变形能力，促进组织间氧运输，使血管反射性收缩，使颅内容积减少，颅内压下降。新发现的药理作用争议问题当血脑屏障完整时，甘露醇不易通过血脑屏障，在血脑间形成的渗透压梯度保持的时间长，脱水和降颅压作用大。而在病理状态下，血脑屏障破坏和“渗透性开放”时，甘露醇易通过血脑屏障，进入脑内细胞外液间隙，使脑内渗透压上升，血脑高渗透压梯度逐渐消失，导致不能使病变的脑组织脱水。争议问题国内多数专家对急性脑血管疾病不宜用甘露醇的看法持不同意见《现代神经内科学》中提到：脑出血后，由于血肿在颅内占一定的空间，其周围脑组织又因受压及缺氧而迅速发生了水肿，致使内压急剧升高，甚至引起脑疝，因此在治疗上控制脑水肿成为关键，临床强调应用甘露醇等脱水剂治疗适应症与用法用量降低颅内压何时停用好？（目前尚无统一标准）注意事项对于大量的脑出血，其主要矛盾是尽可能的把病人从死亡中挽救过来。因此，要迅速降低颅内压，防止脑疝的发生，甘露醇应用至足量，可用到250ml/8h、250ml/6h或250ml/4h。同时要考虑其基础疾病，有心功能不全、冠心病、肾功能不全倾向的要慎用。监测血浆渗透压值的动态指标：输入甘露醇后血渗值比正常上限升高15～20mOsm/kgH2O时，甘露醇剂量为最合理剂量；超过300mOsm/kgH2O时并发症增加；达到320mOsm/kgH2O时为急性肾衰临界值；330mOsm/kgH2O时为高渗高糖昏迷警戒值。无条件监测血渗值时，应控制甘露醇的总积累量，当超过800g，特别达1000g时，应高度警戒急性肾衰的发生；而慢性肾功能不全的患者甘露醇总剂量达300～400g时就可能引发肾衰。[以上监测数据来源：于怡平.应合理使用甘露醇.北京军区医药1998，10（2）]问题三：中国颅脑损伤病人脑保护药物的使用钙拮抗剂（尼莫地平）、谷氨酸受体拮抗剂（Selfotel，Cerestat，CP101-606，D-CPP-ene，Dexanabinol）、自由基清除剂（Tirilazad，PEG-SOD）、缓激肽拮抗剂（Bradycor）和线粒体功能保护剂（SNX-111）治疗急性颅脑损伤病人无效，不推荐使用；多种肽类脑神经营养药物在治疗颅脑损伤病人疗效方面，缺乏I级临床循证医学证据，建议慎用；尽管ATP、CoA、维生素B6和维生素C治疗急性颅脑创伤病人也缺乏I级临床循证医学证据，但经过长期临床应用实践证明它们无毒副作用、价格便宜、药理作用明确，推荐使用。问题四：迟发性颅内血肿、再出血[类型][发生率][发病机制]（二）外伤后脑的病理生理学改变是促发因素如伤后出现DIC（全身性凝血功能障碍）；手术减压脑实质内压力降低；静脉压升高；低血压低血氧症致脑缺血；损伤区释放酸性副产物使血管软化，扩张坏死，血管破裂所致。（三）颅内压动力学的改变外伤性迟发性硬膜外血肿（DEDH）伤后未及时出现血肿的原因：主要与脑水肿、高颅压及原有的颅内压发挥填塞效应有关。当血肿清除后即失去堵塞效应，或手术操作中骨与骨之间、骨与硬膜之间再移位。导致迟发性硬膜外血肿。四）医源性的诱发因素过度换气；早期大剂量脱水剂的使用；低血容量性休克、低血压；严重的脑脊漏或脑室外引流，使颅内压降低；外科减压术中手术操作使骨折再移位导致DEDH。[临床特点]（4）脑内血肿易产生原有脑挫裂伤部位，清除血肿的对侧。硬膜外血肿易发生在额颞，颞及颞顶部占85.4%，多见于原发伤着力点或对冲部位的骨折部位。顶枕部，小脑少见。（5）伤后或术后病程中有缺O2，失血性休克低血压，消化道出血致低血压。（6）常见于严重脑脊液漏或脑室外引流，过度换气或强力脱水的病例。（7）迟发性脑内血肿发现不及时死亡率高达25~55%。[诊断]③颅脑多发复合伤，有内出血、低血压、曾输大量血及液体，血压稳定后意识未见明显好转者。④伤后经积极有效治疗，病情无改变或进一步恶化，特别有过度换气，脑脊液漏或脑室外引流，强力脱水者。⑤有颅骨骨折的病人，首次CT检查未发现颅内病变，但病情无改善者。⑥CT平扫发现中线移位，脑室移位难以用脑水肿解释者，应进行CT增强扫描，防止遗漏等密度血肿。[预后]注意事项（3）颅脑合并多处创伤，及时纠正低血压，防治休克。保持正常颅压。（4）防治严重脑脊液漏，行脑室外引流应采用可控性