模板分项工程质量验收记录建1-3GB50300-2001工程名称结构类型砖混检验批数30施工单位技术部门负责人质检部门负责人分包单位——分包单位负责人——分包项目经理——序号检验批部位、区段施工单位检查评定结果监理（建设）单位验收结论1一层GZ模板安装符合设计要求和施工规范规定2一层QL、TL、BL、AL模板安装符合设计要求和施工规范规定3一层XB、LT模板安装符合设计要求和施工规范规定4一层GZ模板拆除符合设计要求和施工规范规定5一层QL、TL、BL、AL模板拆除符合设计要求和施工规范规定6一层XB、LT模板拆除符合设计要求和施工规范规定7二层GZ模板安装符合设计要求和施工规范规定8二层QL、TL、BL、AL模板安装符合设计要求和施工规范规定9二层XB、LT模板安装符合设计要求和施工规范规定10二层GZ模板拆除符合设计要求和施工规范规定11二层QL、TL、BL、AL模板拆除符合设计要求和施工规范规定12二层XB、LT模板拆除符合设计要求和施工规范规定13三层GZ模板安装符合设计要求和施工规范规定14三层QL、TL、BL、AL模板安装符合设计要求和施工规范规定15三层XB、LT模板安装符合设计要求和施工规范规定16三层GZ模板拆除符合设计要求和施工规范规定17三层QL、TL、BL、AL模板拆除符合设计要求和施工规范规定18三层XB、LT模板拆除符合设计要求和施工规范规定检查结论项目专业技术负责人：年月日验收结论监理工程师（建设单位项目专业技术负责人）：年月日郑州市工程质量监督站监制模板分项工程质量验收记录建1-3GB50300-2001工程名称结构类型砖混检验批数30施工单位技术部门负责人质检部门负责人分包单位——分包单位负责人——分包项目经理——序号检验批部位、区段施工单位检查评定结果监理（建设）单位验收结论19四层GZ模板安装符合设计要求和施工规范规定20四层QL、TL、BL、AL模板安装符合设计要求和施工规范规定21四层XB、LT模板安装符合设计要求和施工规范规定22四层GZ模板拆除符合设计要求和施工规范规定23四层QL、TL、BL、AL模板拆除符合设计要求和施工规范规定24四层XB、LT模板拆除符合设计要求和施工规范规定25五层GZ模板安装符合设计要求和施工规范规定26五层QL、TL、BL、AL模板安装符合设计要求和施工规范规定27五层XB、LT模板安装符合设计要求和施工规范规定28五层GZ模板拆除符合设计要求和施工规范规定29五层QL、TL、BL、AL模板拆除符合设计要求和施工规范规定30五层XB、LT模板拆除符合设计要求和施工规范规定检查结论项目专业技术负责人：年月日验收结论监理工程师（建设单位项目专业技术负责人）：年月日郑州市工程质量监督站监制