肾功能估算公式及慢性肾损药物剂量调整策略提纲肾脏功能包括肾小球功能、肾小管功能、肾脏内分泌功能在临床上主要检测的是肾小球功能,肾小球滤过率（GFR）是评价肾小球功能最准确、最重要的参数。判断肾功能损害程度的指标评价肌酐:只从肾小球滤过，当肾小球GFR下降时，SCr上升。缺点：GFR下降到正常的1/3时，SCr才开始上升尿素氮：全部从肾小球滤过，30-40%被肾小管重吸收缺点：1.GFR下降到正常的1/2以下时，BUN才开始上升,不作为早期指标2.受其他因素影响较多：饮食蛋白质量、消化道出血、高分解代谢如发热等内生肌酐清除率CCr：较早地反映肾小球功能受损(GFR低于50%，SCr、BUN正常，CCr<50ml/min)胱抑素C(CysC):GFR下降至88ml/min时即明显升高，而SCr在GFR下降至75ml/min时才开始升高。CysC与SCr比较肾功能不全分期肾功能损伤的分级肾功不全患者的药物代谢动力学特点肾功不全患者的药物代谢动力学特点常用GFR估算公式-Cr肌酐清除率估算公式：⑴Cockcroft公式（体重公式）：非肥胖患者：Ccr=(140-年龄)×体重(kg)/72×Scr(mg/dl)或Ccr=(140-年龄)×体重(kg)/0.818×Scr(umol/L)女性×0.85此处体重为实际体重肌酐的生成量与体重或体表面积成正比,随着年龄的增加而降低。女性肌肉组织较男性少,其肌酐生成量比男性低因此考虑了年龄、体重或体表面积及性别因素的公式应较准确。肥胖患者当患者的体重超过理想体重的20%或BMI＞30，使用下面公式（瘦体重公式）：Ccr（男）=［（137-年龄）×（0.285×体重（kg）+12.1×身高2（m））］/51×Scr（mg/dl）Ccr（女）=［（146-年龄）×（0.287×体重（kg）+9.74×身高2（m））］/60×Scr（mg/dl）注：血肌酐：1umol/L=88.4mg/dl（2）Durate公式：不需要体重，更适合于危重病人Ccr(男)=109.8/血肌酐－1.8Ccr(女)=77.65/血肌酐＋2.2注：血肌酐单位：mg/dl肾小球滤过率估算公式：（1）Cockcroft-Gault公式（CG）：GFR(ml/min)=(140-年龄)×理想体重(kg)/72×Scr(mg/dl)女性×0.85理想体重：男性：50kg+2.3kg/英寸（身高超过5英尺）女性：45.5kg+2.3kg/英寸（身高超过5英尺）5英尺=152.4cm，1英寸=2.54cm此公式为评估糖尿病患者肾功能的最好工具。(3)CKD-EPI公式GFR（ml/min/1.73m2）=141×min（SCr/k,1）a×max（SCr/k,1）－1.209×0.993age×(1.018iffemale)×(1.159ifblack)k=0.7iffemale;0.9ifmalea=-0.329iffemale;-0.411ifmaleInternationalJournalofGeneralMedicine2014:7药物的调整※应尽量选择肾毒性小或无肾毒性的药物，药物及其代谢产物对肾脏及其他系统毒性小。※如果不能避免，应监测药物浓度，监测肾功能变化。减少给药剂量延长给药间期减量+延长间期透析后补充药物剂量调整确定维持剂量根据Ccr调整用药剂量改变给药间隔时间:改变给药剂量:Kr值可通过测定病人的肌酐清除率CCr，按下式间接推算出：CCr—肌酐清除率α—比例常数(查表获得)K’—肾外途径清除速率常数(查表获得)药物以原型为主由肾排泄者药物不以原型为主经肾排泄根据血肌酐调整药物剂量根据肾小球滤过率调整药物剂量每次剂量不变，延长用药间隔用药间隔=正常间隔÷Q用药间隔不变，减少每次剂量每次剂量=正常剂量Q同时改变用药间隔和用药剂量每次剂量=(正常剂量Q选定间隔)/正常间隔根据半衰期调整药物剂量参考书、文献推荐机体对药物的敏感性千差万别，影响药物的代谢的因素很多。上述公式的使用受严格条件限制，不能盲目照搬套用临床病人复杂多样，必须个体化考虑要考虑药物-药物相互作用要考虑药物-食物相互作用案例分析案例二：男，69岁，体重56.5kg。诊断为乙型肝炎肝硬化，予阿德福韦酯抗病毒治疗。Cr78.6μmol/L(59-104μmol/L)，尿酸190μmol/L(155-428μmol/L)，治疗前计算肌酐清除率为63.0ml/min，按正常剂量给予阿德福韦酯10mg/d治疗。每3个月复查一次，检测肝、肾功能和HBVDNA一直保持病毒学应答，肝功能正常。血清肌酐水平在正常范