《诊断眼位与斜视》眼外肌与眼位两眼六组配偶肌人体是很奇妙的，双眼的关系叫配偶肌，直接的关系叫对抗肌。我们有两眼六组配偶肌。例如右眼水平的外转运动伴随着左眼的内转运动，两眼都是协调的。我们的神经冲动都是等时等量的。当你有肌肉不平衡了，就会产生眼位的偏差。从下面这张图我们可以很清楚的了解到。九个诊断眼位诊断眼位你把诊断眼位应用好了，你的手术设计就完美了，你做出来的手术效果肯定也不错，解决了病人的主要问题。那么，在这种非共同性状态下，我们要做九个方位的话，我们要测量它的起始点，有几种方法。第一就是三棱镜遮盖法，就是让他一眼注视前方图标，另一眼前放上三棱镜来进行交替遮盖或者是遮盖区遮盖，看它水平运动、上下运动的情况。随着三棱镜度数越来越大，动的情况就会越来越小，最后就会找到它的起始点，在哪个方向看就是哪个方向的度数。垂直、水平都可以同时查，但是三棱镜需要注意的是，三棱镜的度数不要都弄得很大，比如说这边40度，那边也40度，你这样查的话也是合理的，但是一个是水平的方向一个垂直的方向，不一样的方向就不要弄到一起，因为三棱镜的底部很厚，这也是差别。通过同视机，可以检查水平、垂直还包括旋转。我们要查近距离33cm，还要查远距离6m，左眼注视怎么样，右眼注视怎么样，一般的记录方法一定要标注方向。水平斜视的非共同性水平斜视的非共同性我们看下面张图，右眼放红玻片，左眼前面的物象准确的落在了视网膜黄斑上，而右眼眼睛发生了偏斜以后，物象没有落在视网膜的黄斑中心凹上，落到哪去了？落到了黄斑的鼻侧，鼻侧感到了前方的物体怎么投射了鼻侧，所以右边有一个左边有一个，叫做同侧，这是真正的复视。盖上一只眼不是还有吗？所以两眼之间的对应关系发生了改变，一个眼落在了黄斑上，另一个落在了非对应点上，这才叫复视。那么，我们怎么办呢？我们首先看复视的性质，通过知觉检查，我们知道眼肌有知觉检查也有运动检查，刚刚的红灯在哪个方向就是知觉检查，还要测定斜视角各个方向眼位。哪个方向的角度最大，跟这个眼球运动是一致的吗？比如说右眼外展落后，是不是查的斜视角越大？所以有时候查正前方还不够，还需要查两边，比较一下。我们有时候还要判断一下它眼球运动受限的程度，让患者看前方，右眼内斜，用手或者视标让它转，眼睛刚转到中线就过不来了，是严重还是不严重？而且有的是外视角的地方它过不去，这算是轻的了。用这个来判断是完全的瘫痪还是部分瘫痪。过不了中线的是完全瘫痪，这跟手术有关系。这种情况，对于中年突然复视常见，我们知道外展神经是所有神经最长的，所以我们要跟神内会诊，而且有时候鼻咽癌早期也会发生这种状况，先是眼睛出问题，有时候也需要耳鼻喉科会诊。要不要查核磁、CT？在我们中国是的。所以，如果是水平方向出现了问题，我们是中间查，两边查，诊断眼位的三个重要方向。外展神经在颅底的径路长，患病机会就会比较多，在外伤较常见。2000年在山东学习的时候，那医院经常有车祸的伤者送过来，人救活但是眼睛对眼，外展不行，有双侧的也有单侧的，各种各样都有，很常见的就是外展神经瘫痪。还有双侧特别严重的，外表不行，头就往一边歪。还有鼻咽癌手术后，这种情况特别常见，还有一些血管性的疾病。张城教授说了，在美国有严格的规定，有法律保护的，不是一上来就做核磁共振。在人民医院，年龄比较大的严重的患者，我们都建议先与神经内科会诊，若他们认为需要做核磁共振，那么我们就会做。在美国，年龄小于45岁的可以暂时不做；年龄大于45岁的，既往没有危险因素，例如高血压、糖尿病等，可以不做，多观察。对于动眼神经麻痹，跟血管瘤有关系，如果你没有给他做这些检查，突然他血管破了，这个病人家属就会找你算账，你要负法律责任。所以，对于外展神经的检查是有年龄和危险因素的。水平斜视的非共同性垂直性斜视左眼注视，度数小，右眼注视，度数大，麻痹眼在右眼注视大的眼上，往右上方斜视角大。眼球运动也是右眼上转受限。复视像也在这个方向。从解剖上来看，上直肌的主要功能是上转作用，当它出现运动障碍之后，它在这个方向暴露出来，垂直方向，它是外转位还是内转位？眼睛看外面的时候，看神经是在内转位上还是外转位上？答案是在外转位上，且与解剖结构是密切相关的。下直肌正好是对应的。直肌的诊断眼位在什么地方？外直肌在外转位上，内直肌在内转位上，上直肌在外上方，下直肌在外下方。都在外，与它的肌肉平行，在行使功能作用所以收缩。诊断为右眼上直肌麻痹。九个诊断眼位我们来看一下眼位。我们说九个诊断眼位，首先最重要的是水平的，眼轴平行于正前方的，叫第一眼位，也叫原在位。第二眼位就是水平向左向右，垂直向上向下。当我们看到斜方向的右上、左上、右下、左下，叫做第三眼位。先天性上斜肌麻痹它与解剖结构也有关系，走到滑车就拐后面了，肌腱很长，行走的方向与视轴形成夹角。所以当它内转位之后，几乎跟肌肉作用与视轴平行的时