新版病历质量管理制度医院【多篇】【引言】新版病历质量管理制度医院【多篇】为的会员投稿推荐，但愿对你的学习工作带来帮助。病历质量管理制度医院篇一1.建立健全医院病历质量管理组织，完善医院“三级”病历质量控制体系并定期开展工作。三级病历质量监控体系：1.1一级质控小组由各科治疗小组组长（副主任医师以上人员担任）、主管医师、责任护士组成，负责本治疗组病历质量检查。1.2二级质控由科主任、质控医师（由主治医师以上职称的医师担任）、护士长组成。负责本科室对门诊病历、运行病历、存档病案等每月进行抽查。1.3三级质控由业务副院长、质控办、院医疗护理质量管理委员会专家、及有经验、责任心强的医护人员、医院病案室专职质量管理人员组成，每季度至少进行一次全院各科室病历质量的评价。并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评内容，进行量化管理。2.贯彻执行卫生部《病历书写基本规范》（卫医政发[2010]4号）、《医疗机构病历管理规定》及我省《医疗文书规范与管理》的各项要求，注重对新分配、新调入医师及进修医师的有关病历书写知识及技能培训。3.加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。3.1病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后（产后）记录、重要抢救记录、特殊有创检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录内容，应由本院主管医师书写或审查签名。手术记录应由术者或第一助手书写。3.2平诊患者入院后，医师应在8小时内查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。急诊患者应在5分钟内查看并处理患者，首次病程记录原则上应在8小时内完成，因抢救患者未能及时完成的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。3.3新入院患者，48小时内应有主治医师以上职称医师查房记录，一般患者每周应有2次主任医师（或副主任医师）查房记录，并加以注明。3.4重危患者的病程记录每天至少1次，病情发生变化时，随时记录，记录时间应具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定患者至少3天记录一次病程记录。3.5各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴，严禁丢失。外院的医疗文件，如作为诊断和治疗依据，应将相关内容记入病程纪录，同时将治疗文件附于本院病历中。外院的影像资料或病理资料，如需作为诊断或治疗依据时，应请本院相关科室医师会诊，写出书面会诊意见，存于本院住院病历中。4.出院病历一般应在5天内归档，特殊病历（如死亡病历、典型教学病历）归档时间不超过1周，并及时报病案室登记备案。5.加强病历安全保管，防止损坏、丢失、被盗等，复印病历时，应由医护人员护送或在病案室专人复印。6.依据《蚌埠三院医疗质量管理奖惩细则（试行）》和《关于对病历书写存在重大缺陷的奖惩规定》的要求，建立科室及个人病历书写质量评价通报制度和奖罚机制。病历质量管理制度医院篇二病历质量管理制度病历书写制度一、病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。病历书写要力求通顺、完整简练、准确，字迹清楚、整洁、不得涂改、剪贴，医师应签全名。二、诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。三、门诊病历的书写要求。（1）要简明扼要。病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所由挂号室填写。主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和必要的阴性体征、诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上，由医师书写签字。（2）间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员，一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断，并应写明“初诊”字样。（3）每次诊查，均应填写日期，急诊病历应加填写时间。（4）请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。（5）被邀请的会诊医师应在会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。（6）门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上注明住院的原因和初步印象诊断。（7）门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。四、住院病历的书写要求。（1）新入院病员必须填写一份完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既入史、家族史、个人生活史、女病人月经史、生育史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见等等，由医师书写签字。（2）书写时力求详尽、整齐、准确、要求入院后24小时内完成，急诊应即刻检查填写。（3）病历由实习医师负责填写，经住院医师审查签字，并做必要的补充修改，住院医师另写住院记录（入院志）。如无实习医师则由住院医师填写病历。主治医师应审查修正并签字。（4）再次入院者应写再次入院病历。（5）病员入院后，必须于24小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记入病程记录内。（6）病程记录（病程日志）包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗