表3.5工程·····························装······················订······················线····························隧洞回填灌浆单孔及单元工程施工质量验收评定表单位工程名称单元工程量分部工程名称施工单位单元工程名称、部位施工日期年月日~年月日孔号孔数序号12345678910钻孔编号工序质量评定结果1灌浆区（段）封堵与钻孔（或对预埋管进行扫孔）2△灌浆（包括封孔）单孔质量验收评定施工单位自评意见监理单位评定意见本单元工程内共有孔，其中优良孔，优良率%单元工程效果（或实体质量）检查12施工单位自评意见单元工程效果（或实体质量）检查符合要求，孔100%合格，其中优良孔占%，各项报验资料SL633—2012的要求。单元工程质量等级评定为：。（签字，加盖公章）年月日监理单位复核意见经进行单元工程效果（或实体质量）检查，符合要求，孔100%合格，其中优良孔占%，各项报验资料SL633—2012的要求。单元工程质量等级评定为：。（签字，加盖公章）年月日注：本表所填“单元工程量”不作为施工单位工程量结算计量的依据。