脑梗死患者个案汇报、康复护理计划、出院总结及收获和需改进方面总结病史汇报1、基本资料：患者姓名：薛某性别:男民族：汉族年龄:36岁出生地：陕西韩城职业：职员入院时间：2023-10-09主诉：右侧肢体活动不灵12天诊断：①脑出血（左侧基底节区）；②左侧肢体不完全性偏瘫；③构音障碍；④日常生活自理能力完全依赖；⑤高血压Ⅰ级。2、现病史：12天前（2023年9月27日）起床后，突发右侧肢体无力，伴头晕，口角歪斜，言语含糊，无头疼、恶心呕吐，无意识丧失，无大小便失禁，急送至韩城市人民医院，行头颅CT检查提示“脑出血”，给予降压、脱水等对症支持治疗。现患者右侧肢体活动不灵、右上肢未见自主活动。右下肢可在床面平移，为求进一步康复治疗遂来我院，门诊以“脑出血”之诊断收入院，发病来神志清，精神可，饮食稍差，睡眠可，大小便正常，体重无明显变化。3、既往史：既往有高血压病史2年最高血压150/100mmHg,平时未服用降压药。无药药物过敏史，无食物过敏史，无其他过敏史，预防接种史不详。4、个人史：生于[XX省]久居[本地]，[无]疫区、疫情、疫水接触史，[无]牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史[无]化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史，[无]吸烟史，[无]饮酒史[无]冶游史。适龄结婚，育有1子1女，配偶健康状况良好。5、入院一般查体：①生命体征：T36、4℃P：78次/分R：19次/分Bp139/89mmHg；②神志：清楚双侧瞳孔等大等圆直径约3、0mm对光反射均灵敏；③精神状况：良好情绪稳定；④皮肤情况：完整无破损；⑤睡眠状态：无障碍；⑥疼痛评分：0分；⑦言语含糊，回答切题；⑧饮食发育：食纳，发育良好。6、专科护理评估：①运动功能评定：肌力（MMT评定）左侧肢体肌力5级，右上肢肌力0级，右下肢肌力2级；肌张力（改良Ashworth法）:5级；②平衡功能评估：坐位平衡：2级；③ADL功能评估：Barthel指数25分重度依赖（进食5分控制大便10分控制小便10分）。④营养评估（NRS2002）：2分；⑤高危风险评估：压疮（Braden):19分，跌倒/坠床风险评估：7分属中危。⑥吞咽功能评估:改良版洼田饮水试验1级，EAT-10评分:0分；⑦言语障碍:言语理解尚可，表达不利；⑧VTE:0分。7、治疗及护理经过：治疗经过：入院后完善血尿粪常规，肝肾功，电解质，凝血及心电图等相关检查；根据患者情况和检查结果给与甘油果糖250Ml20％甘露醇100Ml一天两次脱水降颅压，给与口服降压，抗癫痫等药物治疗，给与针灸电针偏瘫肢体综合训练，耐力训练，电子生物反馈疗法，小关节粘连传统松解术，关节松动训练红外线治疗等综合康复治疗。护理经过：遵医嘱给与康复科护理常规，良肢位的摆放，关节活动训练，电动起立床训练，辅助床椅转移训练，日常生活自理能力训练，预防压疮，跌倒坠床等康复护理，经过治疗和护理，患者的日常生活自理能力明显提高，功能障碍有所改善，无并发症的发生。8、辅助检查：①放射检查2023-9-27头颅CT：左侧基底节区脑出血2023-10-16头颅平扫：左侧基底节区脑出血，中线结构稍偏右。左侧额部囊性病变，蛛网膜囊肿可能。透明隔间墙存在。②B超检查四肢血管B超（2023-10-10）：双上肢静脉，双下肢静脉均未见明显异常。泌尿系统B超（2023-10-10）：右肾孤独肾，右肾囊肿，前列腺增生。腹部B超（2023-10-10）：胆汁淤积。③实验室检查凝血六项：凝血酶原时间：12.8S升高（9.8-12.1）D-二聚体：1、33mg/L升高（0-1）凝血酶原活动度：79、10％降低（84-128）血常规五分类：血小板分布宽度：16、6fl升高（9-16.2）肝功：谷丙转氨酶：54u/l升高（9-50）谷草转氨酶：41u/l升高（15-40）总胆固醇：6.60mmol/l升高（3.1-5.69）总胆红素：17.5umol/l升高（3.4-17.1）康复护理计划单（包括护理诊断、护理目标、护理措施、护理评价）图表略出院小结1、出院情况：患者神志清，双侧瞳孔等大等圆直径约3.0mm对光反射灵敏，右上肢肌力为3级，右下肢肌力为4级+，独立站立，辅具的协助下独自行走，坐位平衡：3级，立位平衡：二级，可在独自进食，洗漱，如厕以及个人修饰和穿衣。2、出院指导：指导患者掌握最基本的康复训练知识和技能，保持充足的睡眠，情绪稳定，养成良好的生活习惯。控制血压，遵医嘱服药，不得随意增减药量，继续加强肢体功能锻炼，注意劳逸结合。低盐低脂，清淡饮食禁烟戒酒。预防跌倒坠床，家属24小