病史资料既往史:高血压病史10余年，最高165/100mmHg，房颤病史2年，服用阿司匹林、氨氯地平；血压控制在140/80mmHg左右。否认冠心病病史、糖尿病史，无慢性咳嗽、咳痰病史。个人史、家族史：有吸烟史，无饮酒嗜好；父母兄弟姐妹病史不详。入院查体：体温36.4℃，脉搏97次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg；双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性罗音，心界无扩大，双下肢无水肿。0102022017年6月20日（D4）：患者情况：诉胸闷、胸痛较前明显缓解，无头晕、头痛，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻，精神可，食欲欠佳，大小便正常。查体：血压126/74mmHg，心率84次/分。用药情况：停用乳果糖口服溶液10mlpotid。2017年6月23日（D7）：患者情况：诉头晕，偶感心前区疼痛，持续约10秒钟，无头痛、胸闷，无咳嗽、咳痰，无反酸、腹胀，精神可，食欲佳，大小便正常。查体：血压112/74mmHg，心率80次/分，双下肢无水肿。检查结果：心脏彩超示：符合治疗声像图改变：1、左房大2、乳头肌及心尖水平左室下壁收缩运动减弱，搏幅减低3、二尖瓣少量反流4、左室松弛延迟5、左室收缩功能降低。腹部彩超示：脂肪肝，胆囊、胰腺、脾脏、双肾声像未见明显异常。胸片示：两肺纹理增粗。肝功能示：谷丙转氨酶52.4U/L、谷草转氨酶43.9U/L，心肌酶谱示：乳酸脱氢酶316.6U/L、a-羟丁酸315.6U/L，肾功能正常。用药情况：停用注射用低分子量肝素钙5000IUihq12h注射用泮托拉唑40mg+0.9%氯化钠注射液100mlivgttqd酒石酸美托洛尔片6.25mgpobid加用酒石酸美托洛尔片12.5pobid2017年6月26日（D10）：患者情况：诉偶有头晕，无头痛、胸闷，无咳嗽、咳痰，无反酸、腹胀，精神可，食欲佳，大小便正常。查体：血压116/70mmHg，心率78次/分。今日患者要求出院，评估病情后予以办理。辅助检查：头颅+颈椎CT示：1、颅内未见明显异常。2、符合颈椎病影像学改变。。出院诊断：急性下壁心肌梗死心房颤动高血压病2级出院带药：阿司匹林肠溶片100mgpoqn硫酸氢氯吡格雷片75mgpoqd阿托伐他汀钙片40mgpoqd苯磺酸氨氯地平片5mgpoqd酒石酸美托洛尔片12.5pobid单硝酸异山梨酯缓释片40mgpoqd1：试评价该患者院外预防房颤血栓的治疗方案。2：试评价该患者降压治疗方案。3：试评价该患者PCI术后的抗栓治疗方案。治疗房颤常需要口服抗凝剂（OAC，主要是华法林）减少缺血性卒中，而合并有冠心病的患者需要长期抗血小板治疗以减少冠状动脉事件，特别是经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后，支架内再狭窄和支架内血栓的风险增加了抗凝治疗的复杂性。作为两种常见的心血管疾病，房颤和冠心病有着某些共同的危险因素，如糖尿病和高血压。因此冠心病是房颤最常见的合并症之一，临床上约有20％～30％的房颤患者合并冠心病。抗栓需求与出血风险叠加，促成PCI术后合并房颤抗栓困境《2015中国心房颤动患者卒中防治指导规范》：1、CHADS2评分≥2分，具有中-高度卒中风险，长期口服抗凝治疗2、CHADS2评分＝1分，优先考虑抗凝治疗，也可应用阿司匹林3、CHADS2评分为0分，一般无需抗栓治疗4、部分低危患者，接受抗凝治疗，仍能获益5、抗血小板治疗用于拒绝OAC治疗的AF患者结论：该患者CHADS2为2分，具有中-高度卒中风险，院外优先选用口服抗凝药治疗，不宜选用阿司匹林。降压药物的选择高血压伴冠心病药物推荐《2016急诊冠脉综合征急诊快速诊疗指南》结论：该患者初始降压选用氨氯地平，应推荐ACEI和β受体阻滞剂作为首选降压药，降压同时可降低心肌氧耗，改善心肌重构，控制房颤心室率、预防房颤的发生和发展。《2016急诊冠脉综合征急诊快速诊疗指南》、《2015急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》：1、阿司匹林负荷量300mg后以100mg/d长期维持2、阿司匹林基础上联合1种P2Y12受体抑制剂至少12个月3、P2Y12受体抑制剂首选替格瑞洛（180mg负荷量后以90mg2/d维持）；不能使用替格瑞洛者，建议使用氯吡格雷（300～600mg负荷量后以75mg1/d维持）4、高胃肠出血风险患者，建议双联抗血小板治疗基础上加用质子泵抑制剂《2014ESC/EHRA/EAPCI/ACCA联合共识》010102THANKYOU!