《就业创业证》申领登记表年月日姓名性别出生日期民族身份证号联系电话户籍性质□农业□非农业□居民户户籍地址省市区（县）街（路）号2寸照片现住址省市区（县）街（路）号户口登记日期毕业院校毕业时间年月日专业学历□初中及以下□高中□中专职校□大专□本科□研究生及以上职业资格、专业技术职务名称与等级□本省城镇户籍（0）□应届高校毕业生（1）人员类型□城镇就业困难人员（3）□本省籍农村进城务工人员（4）□非本省户籍人员（5）《就业创业证》编号□求职登记□高校毕业生（毕业学年）□高校毕业生（毕业不足6个月）□已达法定劳动年龄未继续升学应届初高中毕业生□准备外出求职农村劳动者□进城求职农村劳动者□其他劳动者□就业登记情况□单位就业就业时间年月日就业单位名称□企业吸纳就业单位名称□自主就业□自主创业（个体、私营企业）□灵活就业□其他失业登记情况（□登记失业□退出登记）□新成长劳动力□从用人单位失业□个体业主停止经营登记失业时间□按有关规定失地、失林、失海劳动者(年月日)□退役且未纳入统一安置□刑满释放、假释、监外执行□其他□被用人单位录用□从事个体经营或创办企业□已从事有稳定收入的劳动□已享受基本养老保险待遇退出失业时间□完全丧失劳动能力(年月日)□入学、服兵役、移居境外□被判刑收监执行□终止就业要求或拒绝接受服务□连续6个月未与公共就业人才服务机构联系□其它本人签字：□享受就业创业扶持政策登记□在校大学生（0）□未继续升学不达法定劳动年龄的初中毕业生（1）人员类型□贫困家庭子女（3）□去产能企业分流安置职工（4）□其他（5）《就业失业《再就业优惠是否认定为就业□是□否证》编号证》编号困难对象□公益性岗位补贴自年月至年月□社会保险补贴自年月至年月接受公共就业人□职业介绍补贴自年月至年月才服务情况□职业培训补贴自年月至年月享受就业扶持□职业技能鉴定补贴自年月至年月政策内容及期□税收优惠政策自年月至年月□职业介绍限□行政事业性收费减免政策自年月至年月□职业指导□小额担保贷款贴息政策自年月至年月□创业服务□就业见习补贴自年月至年月□职业/创业培训□其他就业扶持政策自年月至年月□其他服务本人签字：个人信息承诺本人承诺：本人户籍信息、学历信息、就业失业状态信息等个人信息资料由本人提供，完全属实。如有不实，本人愿意承担因核实信息资料所发生的费用，以及因信息资料不实造成的相应损失和法律责任。本人签字：**重要提示**请如实填报户籍信息、学历信息、就业失业状态信息，对个人出具虚假信息的，将载入个人信用记录，并取消一年内享受就业创业扶持政策的资格。