临床2019年第2期兽医临床诊疗过程中的病历登记和处方格式刘子平/山东省沂水县畜牧局病历是兽医临床工作者对患病所用药物及特种治疗方法、进一步人和患病后动物的相关个体信息，动物疾病发生、发展、转归以及临检查的项目、饲养管理注意事项等。还包括入院时间、记录时间。床检查、诊断、治疗等医疗活动过最后要有执业兽医的签名。（2）主诉。主要是动物主人对程的记录。病历既是临床实践工作4.复诊病例应重点记述前次就患病动物入院就诊的主要症状、体的总结，也是探索疾病规律及处理诊后各项诊疗结果和病情演变情况；征及其发生时间、性质或程度、部医疗纠纷的法律依据，对医疗、预防、补充必要的辅助检查和特殊检查。位等的描述，但执业兽医师记录时教学、科研、医院管理等都有重要三次不能确诊的病例，接诊执业兽要简洁明了，一般根据主诉能形成的作用。目前兽医尚无关于病历登医师应邀请其他兽医师会诊，并将第一诊断。记的统一规定或法律法规，动物医院请求会诊目的、要求及初步诊断意（3）既往史。指患病动物本次（兽医站、宠物医院或其他动物疾病见在病历上填写清楚，被邀请会诊发病以前的健康及疾病情况，特别诊疗机构）可根据工作需要、特点，的执业兽医师应在会诊病历上填写是与现病有密切关系的疾病。其内编制病历登记基本要求及病历登记检查所见、诊断和处理意见。容主要应包括：既往一般健康状况；表格。5.与上次不同的疾病，一律按有无患过传染病和其他疾病，发病(一)门诊病历初诊病例书写门诊病历。时间及诊疗情况，之前确诊疾病的1.封面内容包括动物医院名称、6.每次就诊均应填写就诊日期，病名（对未确诊的疾病应简述其症徽标等，并注明是门诊病历。急诊病例应加填具体时间。状）；预防接种情况、手术史以及过2.首页内容应包括动物主人及7.对需要住院检查和治疗的门敏史等。患病动物的基本信息（包括动物主人诊病例，由执业兽医师填写住院证。（4）现病史。现病史是病史中或单位的有关信息，动物种类、品种、8.法定传染病应注明免疫情况的主体部分。根据主诉，按症状出性别、年龄、毛色、用途、体重以及和疫情报告情况。现的先后，详细记录从起病到就诊动物个体的特征标志，如动物的名(二)住院病历时疾病的发生、发展及其变化的经称、特征、号码及其他标识等），就1.封面内容。包括动物医院（兽过和诊疗情况。其内容主要包括：诊的日期和时间，X片号、心电图医站、宠物医院或其他动物疾病诊①发病时间、起病缓急，可能的病及其他特殊检查号，药物过敏情况，疗机构）名称、徽标等，并注明是因和诱因，甚至起病前的一些情况。住院号等。执业兽医师要逐项认真住院病历。②主要症状（或体征）出现的时间、填写。2.入院病史的收集。询问病史部位、性质、程度及其演变过程。3.初诊病例的病历中应记述主时既要全面又要抓住重点，实事求③伴随症状的特点及变化，对具有诉、病史、现症检查、初步诊断、处是，避免主观臆测和先入为主。当鉴别诊断意义的重要阳性和阴性症理意见等。其中，病史应包括现病史、动物主人叙述不清或为了获得必要状（或体征）加以说明。④对旧病既往史以及与疾病有关的饲养管理的病历资料时，可适当进行启发，复发或患有与本病相关的慢性病的情况等；初步诊断的可能的疾病名但不要主观片面和暗示。患病动物，则应着重了解其初发时称分行列出；处理意见应分行列举（1）一般项目。主要是动物主的情况以及最近复发的情况。⑤发56Copyright©博看网2019年第2期临床病后曾在何处接受过何种诊疗。⑥月制定了兽医处方格式及应用规范。果用药，开具当日有效。特殊情况发病以来的基本情况，如精神、饮其主要内容包括：下需延长有效期的，由开具兽医处食欲等。1.基本要求。方的执业兽医师注明有效期限，但（5）饲养管理等情况。了解和(1)本规范所称兽医处方，是指有效期最长不得超过3
d。观察动物状况，记录饲养、训练或执业兽医师在动物诊疗活动中开具（6）除兽用麻醉药品、精神药品、使役、饲料品质、气候变化、是否的，作为动物用药凭证的文书。毒性药品和放射性药品外，动物诊疫源地、环境卫生、有毒有害物质（2）执业兽医师根据动物诊疗疗机构和执业兽医师不得限制动物接触史、妊娠胎次、分娩次数等情况。活动的需要，按照兽药使用规范，主人持处方到兽药经营企业购药。3.临床检查。遵循安全、有效、经济的原则开具2.处方笺格式。兽医处方笺规（1）生命体征。体温（T）、脉兽医处方。格和样式（图1）由农业农村部规定，搏（P，次/分钟）、呼吸频率（R，（3）执业兽医师在注册单位签从事动物诊疗活动的单位应当按照次/分钟）、血压（BP，kPa）。名留样或者专用签章备案后，方可规定的规格和样式印制兽医处方笺（2）一般情况。发育（正常与开具处方。兽医处方