PAGE此资料由网络收集而来，如有侵权请告知上传者立即删除。资料共分享，我们负责传递知识。移动式压力容器气瓶充装许可申请书移动式压力容器/气瓶充装许可申请书申请单位：申请日期：申请类别：四川省市场监督管理局制申请单位基本情况单位名称所在国中国所在省所在市(地)所在区(县)单位地址组织机构代码法定代表人行政区划代码邮政编码电话传真电子邮箱互联网网址所属行业单位性质（经济类型）批准成立机关成立日期营业执照登记机构营业执照注册号固定资产万元注册资金万元技术负责人总人数取得相关认证认证项目认证机构认证日期认证有效期申请代理机构机构名称机构地址组织机构代码法定代表人代理负责人电话电子邮箱传真申请许可项目（在原有的资格栏内打○；新申请的，包括重新申请的，在新申请栏内打√）序号设备品种充装介质类别充装介质名称原有许可新申请许可备注申请人声明与签署在此，我声明本单位的成立符合中华人民和国的有关规定，没有对办理充装许可具有影响的法律诉讼等司法纠纷或者正在接受有关司法限制与处罚。现按照规定申请充装许可，并接受审查。在取得许可后，严格执行有关规定，保证充装质量，接受安全监察。申请单位法定代表人：（签字）职务：日期：（单位公章）年月日-2-注：(1)设备品种，按照申请单位申请的具体充装项目分别填写“铁路罐车”、“汽车罐车”、“罐式集装箱”、“长管拖车”、“管束式集装箱”、”气瓶”；(2)充装介质类别，分别填写“压缩气体“、”高（低）压液体气体”、“冷冻液化气体”、“液体”、“溶解气体”、“混合气体”；(3)充装介质名称，填写申请充装的所有介质。近几年工作情况年份充装介质类别数量（吨或者立方米）产值(万元)申请单位资源占地面积m2厂房总面积m2充装场地面积m2年产值万元管理和技术人员数持证充装人员数各部门人员组成部门部门负责人部门人员数管理、操作人员情况序号姓名身份证编号学历所学专业职务/职称特种设备作业持证情况作业项目、类别证书编号－23－注：“作业项目”指的是，在质量保证体系中担任责任人员的项目，持证人员所持有证书中的具体项目等。主要充装设备和设施状况序号设备名称设备能力数量12345678910主要检验与化验仪器设备状况序号仪器设备名称仪器设备能力数量12345678910自行校验仪器设备能力序号仪器设备名称校验范围12345678910提交的文件资料序号文件资料名称篇幅或者页数12345678910备注