医疗质量控制记录本时间2０18年0１月31日地点住院部记录人李梅缺陷(差错)内容:病历质控个案:陈佳虹徐军首页地址填写不完全:只填写到县。诊断“冠心病”未分型。１8岁女性,腹痛患者,无月经史。上级医师查房内容空洞,未提出建设性得诊疗意见。５、血常规报告单前记多处缺项。陈春化徐军２0180０13首页地址填写不完全:只填写到县。首页背面多处空缺。２、诊断“右膝关节炎”得诊断依据不充分,首次病程记录格式不规范。3、女性患者无月经史。4、患者无感染迹象,使用克林霉素注射液,无适应症用药。覃正富徐军20173３86首页地址填写不完全:只填写到县。首页背面多处空缺。首页损伤得外部原因未填写。上级医师查房中,汪军医师得职称到底就是副主任医师还就是主治医师。手术病历未按顺序排列,非常混乱。无术前小结及手术记录。使用奥美拉唑注射液无适应症。陈美香覃道能２0１80171“慢性咽炎”无诊断依据。体格检查:双肺呼吸音粗,可闻及湿罗音。此为“肺炎”体征,病历中无该诊断，后面得病程记录也无体现。依据病历诊断,使用抗生素无指征。入院时血压150/90mmHg、医嘱未相应处理，病程记录未体现监测血压。王凡珍覃道能2０1８011９首页中地址填写不完整。背面有多处空缺。女性患者无月经史。上级医师查房记录体查“肺部呼吸音粗,无啰音”,最后又结合体查,诊断“肺炎”成立。辅助资料报告单排列顺序有误,前记多处缺项。医嘱使用奥美拉唑注射液无指征。印阳秀覃道能２0180114１、首页中地址填写不完整。背面有多处空缺。2、诊断“冠心病”未分型，心功能未分级。女性患者月经史不详。3、患者血常规WBC２4、3*10９/LＮ１7、2%,病程记录中未分析原因。4、病程记录未结合患者各项辅助资料进行分析,上级医师查房也无实质内容。5、依据入院诊断,使用哌拉西林钠舒巴坦钠及奥美拉唑注射液无指征。唐天枚王海利201802３9首页中地址填写不完整。有多处空缺。首次病程记录中心率与脉率不一致,脉率９8次／分,心率6６次／分。生化检查回报血脂较高,医嘱无对应处理,病程记录无记录。使用奥美拉唑注射液无指征。谈话记录有空缺。印世国王海利２0１８01０7首页中地址填写不完整。有多处空缺。外伤病人，损伤外部原因未填。受伤急性期使用血塞通注射液不合适。肋骨骨折检查头颈部ＴCD无指征。部分辅助检查报告单前记缺项。伍千班王海利２0180０3０首页中地址填写不完整。背面有多处空缺。“急性上呼吸道感染”，血常规示无感染,使用抗生素无指征。患者入院一直使用奥美拉唑注射液也无使用指征。临时医嘱中连续多天使用大剂量糖皮质激素无指征。谈话记录有空缺。陈春教王亚辉20１8０17３患者出院记录中得出院诊断仍为“左臀部包块性质待查”,手术意义何在。术前讨论记录及手术记录，无术者手写签字。坐骨结节囊肿手术属Ⅰ类无菌切口,住院期间一直使用抗生素无指征。手术病历，标本病检结果未填写。刘佰枚王亚辉2０１８０２6４首页血型未填写。上级医师查房未结合辅助资料分析病情,患者乙肝两对半示“小三阳”,未补充该诊断。患者入院时心电图示频发房早,住院期间未复查。常规医疗同意书前记多处空缺。患者有高血压病，血压180/10０mｍHg,医嘱未有相应处理,病程记录也无血压监测得记录。姚志义王亚辉201８0128患者患“2型糖尿病”,入院时血糖高达22、9mmｏl/Ｌ,医嘱无对应处理,住院期间未监测血糖。患者住院期间多次穿刺抽液,病程记录未见积液生化结果,也未说明原因。精麻药品使用同意书有空缺。结合患者入院时病情，血糖水平高，合并多种疾病,病情较重,应为“C/D”型病例。病历质控总结:首页地址填写不完全,未按省市县镇村组顺序填写。诊断“冠心病”未分级分型;心脏病未分型，心功能未分级。部分病历文书格式不正确,如出院记录与首次病程记录,尤其就是首次病程记录。女性患者无月经史,或者月经史不祥。部分诊断,无诊断依据。或者诊断依据不支持该诊断。腹痛得生育期妇女，无月经史记录,同时未做孕检。病程记录形式化,不能反映出该病人得病情变化,未结合患者得辅助资料进行分析病情。上级医师查房无实质性内容,空洞,无建设性意见。部分入院时明显异常得辅助检查,未做对应处理,住院期间也未复查。重要得医嘱更改，病程记录中未记录更改理由。滥用抗生素情况普遍存在,使用不合理,如Ⅰ类无菌切口手术,无感染迹象得关节炎。多种药物使用也无指征。部分辅助检查无必要检查。辅助资料排列混乱,未按时间、三大常规、生化、其她资料顺序排列。同时前记较多缺项。手术病历无病检结果。处方质控个案情况:患者许弟梅,性别年龄不祥,处方日期：２018、1、２，医