医院感染管理质量控制指标（2015年版）解读大纲一． 收集和梳理问题二． 质控指标制定说明三． 指标逐一解读收集到的典型问题• 发病率分母以前都是出院人数，住院人数怎么算？是不是要替换以前的出院人数？• 09年监测规范说明了以出院人数代替• 有分子和分母，照样算不清楚• 基层医院也要按照这个统计吗？• 等培训通知、期待专家解读• 看着简单，但是要求更高了• 漏报率已经多年没提了，费时费力，需要每份出院病历查看，怎样操作？• 多重耐药检出率要去定植和污染吗？院感人员很难区分• 送检PCT也算使用前送检了吗？• 儿童医院送检率超高• 有具体指标的数据吗？没有参照啊• 指标没法采？问题总结• 某质控指标该不该有– 如抗菌药物使用前送检率的降钙素原– 漏报率，院感科要不要了解全部散发病例• 某质控指标怎么算– 关注最多，希望明确分子、分母及计算细则• 某质控指标怎么用– 主要是监测采集，不单独使用– 下一步再介绍怎么用筛选指标的总的思路从三十多个到13个1. 监测的时点前移– 在院的患者，而不是患者出院后2. 关注风险– 监测在住患者接触的感控风险，与以往基于统计需要的数据采集有差异3. 例次等过程的计算– 精准，关注例次数据，对每一次的风险监测– 未来可以实时提取数据，而不是等到出院之后– 住院人数是某时间段实际住过院的人，而不是出院后的出院人数替代4. 没有参考值– 从现状出发，先反映医疗机构实际情况，基于过程的数据，参考值从实际采集、运行的数据中来，不是我们自己定5. 不是所有的率都来自信息系统的自动采集– 设置质控指标为管理服务，满足管理需要– 依从率，客观实际但需要人做主观判断– 漏报率，需要专职人员主动判断通用问题解答-住院人数P102• 全院：确定时段曾住院的住院患者总人数，即同期出院人数+确定时段末在院人数。同期一位住院患者两次入院，全院住院人数计为2。• 病区：确定时段曾住过该病区的住院患者总人数。同期一位住院患者两次入院均住该病区，病区住院人数计为2；同期一位住院患者一次住院期间多次入该病区，病区住院人数计为1。通用问题解答-住院人数P102• 住院人数为观察期间危险人群人数（医院感染监测规范WS/T312-2009式B.1），即观察期间所有住院接受医疗机构治疗的住院患者人数。此数字等于同期出院人数+期末在院人数；此数字也等于同期入院人数+期初在院人数。• 医院感染监测质量控制指标集的各质控指标的计算中不再以同期出院人数代替。因为使用信息化的手段生成质控指标时首要前提是公式中的分子对应的患者集合在分母对应的患者集合中，表示为：对于给定集合A和集合B，若指标公式为Card(A)/Card(B),需满足条件A⊆B。Card(A)为集合A的基数，含义是集合A中元素的个数。• 以出院人数代替危险人群会造成统计中分子中的住院患者由于感染很可能未出院，因此不在分母中，尤其是ICU病区，可能存在同期新发感染人数很多，没有同期出院人数，造成1除以0的情况。通用问题解答• 住院人数（P102）• 住院天数（P103）• 送检率分子（P212）• 多重耐药菌（P67）• 时间点– 入院、出院、入病区、出病区– 手术开始时间、手术结束时间– 抗菌药物使用开始时间、结束时间– 术前、术中用药时间– 器械使用开始时间、结束时间– 标本采集时间医院感染质量控制核心指标1.医院感染发病（例次）率2.医院感染现患（例次）率3.医院感染病例漏报率4.多重耐药菌感染发现率5.多重耐药菌感染检出率6.医务人员手卫生依从率7.住院患者抗菌药物使用率8.抗菌药物治疗前病原学送检率9.I类切口手术部位感染率10.I类切口手术抗菌药物预防使用率11.血管内导管相关血流感染发病率12.呼吸机相关肺炎发病率13.导尿管相关泌尿系感染发病率对医院感染发病率的疑问• 住院患者总数怎么算• 新发含义对医院感染发病率疑问的回答• 参见P106,“IIHAI-1医院感染发病率”• 参见P109,“IIHAI-2医院感染例次发病率”• 质控指标前提– 需要建立医院感染病例监测制度，应逐步开展不依赖临床上报的前瞻性医院感染病例监测– 产生以下过程数据：• DEHAI-1住院患者标识符• DEHAI-6入院日期时间• DEHAI-7出院日期时间• DEHAI-9入住病区代码• DEHAI-10入病区日期时间• DEHAI-11出病区日期时间• DEHAI-64医院感染日期时间• DEHAI-67是否新发医