普外科胆囊结石并胆囊炎上课前准备第一步：设计，下发病例患者女，52岁，患者诉入院前一日中午进食油腻食物后出现右上腹疼痛，为持续性绞痛，向背部放射，呕吐数次，为胃内容物，无畏寒、发热，无胸闷、气促，无心慌、心悸，无腹胀及腹泻等不适。自服奥美拉唑、葵花胃康宁及雷尼替丁后症状无明显改善，至我院急诊就诊，行腹部彩超示：1.脂肪肝声像2.胆囊增大，多发性结石，胆囊壁毛糙。予以解痉、抗感染后症状稍缓解。今日右上腹疼痛症状再次加重，现为进一步治疗急诊科拟“胆囊结石伴急性胆囊炎”收入我科住院治疗。患者自发病以来，精神差，食纳差，大便未解，小便正常。既往胆囊结石10余年，且胆囊炎间断发作已婚、已育查体：查体：T：37.1℃P：102次/分R：20次/分BP：122/72mmHg，营养过剩，扶入病室，神志清楚，急性面容，无黄染、紫绀，心率：102次/分，律齐，双肺未及异常；取仰卧，屈膝位，腹呈肥胖性膨隆，未见胃肠型及蠕动波；腹肌软，右上腹压痛明显，无反跳痛，墨菲氏征阳性，肝区叩击痛阳性，双肾区无叩击痛；肠鸣音活跃。辅助检查：查血分析示：白细胞计数，23.00*10^9/L↑，中性细胞百分率，87.10%↑尿分析：阴性胰酶测定：淀粉酶，77U/L，脂肪酶，41.6IU/L心电图：1.窦性心律2.T波改变请结合临床3.心电轴左偏-31°上腹部CT检查：胆囊多发结石并急性胆囊炎；脂肪肝；副脾；问题一问题二：诊断依据与鉴别诊断问题三：入院处理问题四：问题五第二步：学员分组循证、讨论、小结讨论总结诊断依据与鉴别诊断鉴别诊断：1.急性胰腺炎：感中上腹部疼痛不适，左上腹为主，向左侧肩背部放射，伴恶心、呕吐，亦可出现黄疸，常由于暴饮暴食、胆道疾患所诱发。行CT及血尿淀粉酶测定有助鉴别。2.胃或十二指肠球部溃疡并穿孔：早期表现为中上腹隐痛不适，伴反酸、嗳气及恶心、呕吐，后突发上腹部剧烈性疼痛，可波及全腹，查体全腹压痛、反跳痛明显，肝浊音界缩小或消失，行腹部立位片及CT检查有助鉴别。问题三问题四问题五X线题目一X线题目一X线题目二X线题目二