我们的成员人员分工圈名选定——守护圈主题选定非计划性拔管（unplannextubation,UEX）——为治疗需要留置在患者体内的各种导管意外脱落或未经医护人员同意，患者将导管拔除，其中包括医护人员操作不当导至拔管。主题选定:选题理由活动计划进程表非计划拔管发生率现状数据分析现状调查（二）现状调查（三）管路评估能力不足设定目标展开头脑风暴，集思广义，寻找对策对策拟定制定对策对策实施——培训对策实施：使用专用导管固定装置对策实施：改良优化固定方法对策实施：气管插管－使用口腔固定器固定三、对策实施对策实施：改良约束方法,保证有效约束对策实施：对策实施效果确认:效果确认：检讨与改进: