病历书写规范住院病历质量评价标准存在问题大家学习辛苦了，还是要坚持常见错误常见错误举例常见问题规定规定常见问题不规范体检描述正确描述常见问题首次病程记录格式案例举例23、体格检查：T36.5P72次/分R18次/分BP120/75mmHg精神差，皮肤巩膜黄染，颈胸部可见2枚蜘蛛痣，腹软，肝脾肋下未触及，腹水征阴性。4、辅助检查：肝功能：TBIL171umoL/LALT485U/L,HBsAg阳性中医辨病依据：中医鉴别诊断：西医诊断依据：1、患者有慢性乙型肝炎病史5年。2、以黄疸为主症，伴随明显消化道症状。3、皮肤巩膜黄染，可见蜘蛛痣4、肝功能严重异常。西医鉴别诊断：应该排除甲型、戊型、丙型等肝炎病毒的重叠感染中医诊断：西医诊断：诊疗计划：举例3常见问题规定格式副主任医师查房举例副主任医师查房举例副主任医师查房举例副主任医师查房举例常见问题要求普通沟通书的填写要求规定例如（张三为主治医师）疑难病例讨论记录的要求举例抢救记录的格式抢救记录的要求抢救记录的要求（四要素）会诊记录会诊记录要求术前讨论记录术前小结要求病历容易出现的错误病历容易出现的错误要求各科主任、质控员要求相关医疗文书授权委托书的填写要求授权委托书的填写要求宜都市中医院特殊检查（治疗）知情同意书特殊检查(治疗)不良后果及医疗风险告知内容特殊检查(治疗)前准备,特殊检查(治疗)中及特殊检查(治疗)后可能出现的并发症及不良后果（告知）的基本内容列举如下：(1)特殊检查(治疗)前后转运途中,特殊检查(治疗)中可能出现隐性疾患突发,甚至呼吸心跳骤停。(2)由于特殊检查(治疗)前后转运途中,特殊检查(治疗)中的环境条件限制,在原有病情加重或出现隐性疾患突发,甚至呼吸心跳骤停时,将会影响抢救措施的实施。(3)检查中无法查出病因或出血部位,治疗效果不满意甚至无效。(4)麻醉意外(麻醉药过敏,呼吸心跳骤停等)。(5)出血,血肿形成。(6)感染;瘢痕形成。(7)可能无法实施检查(治疗),或治疗后复发,需进一步治疗。(8)血胸,气胸。(9)神经损伤。(10)栓塞;谜走神经反射性心脏抑制。(11)因解剖变异或特殊检查(治疗)路径的原因,可能无法避免地损伤周围及附近组织器官，(12)因治疗药物的不良反应,引起组织器管的损害，(13)各专科特殊检查(治疗)特有的并发症及不良后果等。(14)其它无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。（）手术知情同意书本人系患者(代理人),(患者)因患疾病,在贵院治疗.经医师向我说明各种治疗方案的优,缺点后,我选择手术治疗.对医师以上说明及本页背面举例讲解的共条告知内容,我已充分理解,且愿意承担上述风险,同意医师实施上述手术方案,同时授权委托医师根据术中病情判断和患者利益,调整手术方案,并授权委托医师对已切除的器官,组织进行合理的处理.因系本人意愿,目前及以后不再对上述问题提出异议患者(代理人)签名：患者近亲属签名：与患者的关系：年月日时分本人系患者(代理人),(患者)因患疾病,需治疗.经医师向我交代各种治疗方案的优,缺点后,我已充分理解以上说明及本页背面举例讲解的共条告知内容,并充分理解拒绝手术的风险,仍决定拒绝接受上述手术治疗并承担相应后果.因系本人意愿,目前及以后对此不提出异议。患者(代理人)签名：患者近亲属签名：与患者的关系：年月日时分手术不良后果及医疗风险告知内容手术前准备,手术中及手术后可能出现的并发症及不良后果包括但不限于下列条款列举的内容：(1)手术中,手术后可能发生隐性疾患突发。(2)可能发生大出血。(3)因解剖变异,严重粘连,可能无法避免地损伤周围及附近组织器官。(4)可能无法手术切除,或切除后复发,需进一步治疗。(5)手术中可能使用特殊医疗用品,如化疗泵,吻合器械等。(6)手术中可能使用特殊治疗,如射频治疗,冷冻治疗等。(7)手术后可能发生再出血,局部,全身感染,吻合口漏等。(8)因以上原因等可能需要再次手术。(9)各专科手术特有的并发症及不良后果等。(10)其它无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。()()()麻醉知情同意书麻醉不良后果及医疗风险告知内容麻醉前准备,麻醉中及麻醉后可能出现的并发症及不良后果包括但不限于下列条款列举的内容：(1)麻醉意外(麻醉药过敏,呼吸心跳骤停等)。(2)出血、血种形成。(3)组织损伤(如神经组织损伤等)。(4)感染。(5)各种不同麻醉方式所特有的并发症及不良后果等。(6)神经阻滞麻醉并发症:局麻药中毒,血胸,气胸,神经损伤,误入椎管内等。(7)椎管内麻醉并发症硬膜穿破(致头痛等),全脊髓麻醉,神经根损伤,硬膜外血肿,颅神经症状,脓肿,导管折断,