自愿调解申请书(十一篇)无论是身处学校还是步入社会，大家都尝试过写作吧，借助写作也可以提高我们的语言组织能力。相信许多人会觉得范文很难写？以下是我为大家搜集的优质范文，仅供参考，一起来看看吧自愿调解申请书篇一1、术后六小时内，整包注射液将被褥浸透无人问津。事后发现，护士蛮横要求尚处于麻醉状态的病人自行爬到隔壁病床；2、申请人肠梗阻最严重的5号晚上18点至24点六个小时期间，曾先后六次去找过值班医生，均无人过来，导致次日申请人肠粘连，腹腔积液发生；3、感染具体原因至今仍然不明不白，主刀医生手术态度不严谨，术后很长一段时间未来查问患者病情及恢复情况。当事人申请事项：1、相关医务人员赔礼道歉；2、等共计人民币4万元；3、划拨5万元专款作为医院失误惩罚金，成立爱心基金用于救助社会弱势群体。人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我，现自愿申请人民调解委员会进行调解。申请人（签名盖章或按指印）""年月日"""""'自愿调解申请书篇二人民调解申请书申请人姓名性别民族年龄职业或职务联系方式单位或住址被申请人姓名性别民族年龄职业或职务联系方式单位或住址纠纷简要情况当事人申请事项1、2、3、人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我，现自愿申请人民调解委员会进行调解。申请人（签名盖章或按指印）年月日人民调解受理登记表年月日，人民调解委员会依当事人申请（人民调解委员会主动调解），经当事人同意，调解、之间的纠纷。纠纷类型：案件来源：①当事人申请②人民调解委员会主动调解纠纷简要情况：当事人（签名）登记人(签名)人民调解委员会年月日备注：此表由人民调解委员会填写人民调解调查记录时间地点参加人被调查人记录：调查人（签名）被调查人（签名）记录人（签名）人民调解记录时间地点当事人参加人人民调解委员会已将人民调解的相关规定告知各方当事人。调解记录：调解结果：1、调解成功；2、调解不成；3、有待继续调解当事人（签名盖章或按指印）当事人（签名盖章或按指印）人民调解员（签名）记录人（签名）年月日自愿调解申请书篇三申请人：王xx，男，汉族，________年____月____日出生，住xx省xx县xx镇xx村xx号，系死者王x之子。被申请人：xx市xx建筑总公司。法定代表人：xx，职务：经理。申请人与被申请人经友好协商，就申请人申请确认王x与被申请人劳动关系一案，就相关赔偿自愿达成如下协议：一、申请人亲属王x与被申请人存在劳动关系；二、申请人与被申请人认为王x于________年____月____日在广东省xx市xx路xx镇xx高速入口辅道发生交通事故死亡是工伤；三、被申请人向申请人一次性支付人民币75000元（大写柒万伍仟元整），作为本案工伤赔偿金等一切款项。此外申请人不再要求被申请人支付任何款项或承担任何责任，包括劳动关系存续期间的任何其他责任。申请人保证王x其他亲属同意该协议书，否则由王xx承担责任。本协议书一式叁份，申请人与被申请人各执一份，xx劳动争议仲裁委员会存档一份。本协议自申请人与被申请人签字或盖章之日起生效。申请人：被申请人：________年____月____日________年____月____日自愿调解申请书篇四申请人：_________________，姓名：___________，性别：__________，年龄：________，职业：____________，地址：_________________。法定代表人：_________________，法人或者其他组织的名称：________________，地址：________________，法定代表人的姓名：_________________，职务：________________。委托代理人：_________________。（基本情况）被申请人：_________________，名称：_________________，地址：______________，法定代表人姓名：_____________，职务：_____________。法定代表人：_________________。（基本情况）案由：_________________因对（单位______年_____月___________日号处理决定不服，申请复议。申请复议的要求和理由①事实。应客观地陈述引起具体行政行为的'全部案件事实，指出被申请人作出具体行政行为时所认定的事实与客观情况不符。②证据。为证明所陈述的事实，应列举出有关的书证、物证、证人证言以及其他证据材料，有证人的应写明证人的姓名、职业和住址。③理由。应在概括事实的基础上，授引有关法律、法规、规章，经过推理，论证复